为进一步深化县域医共体医保支付方式改革，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，提高基本医疗保险基金使用绩效，促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”，根据浙江省医疗保障局等5部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）和台州市医疗保障局等5部门《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（台医保发〔2019〕32号）文件精神，我局起草了《台州市县域医共体基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费改革指导意见》（以下简称意见），现就有关事项解读如下：

一、《意见》制定背景

为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、中共浙江省委办公厅、浙江省人民政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67 号）和《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）精神，制定本意见。

二、《意见》的主要内容

（一）实施范围

在我市的医共体实施基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费，适用于我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员 。  

（二）定额标准

各统筹区医保部门要在总额预算管理下根据所有定点医药机构近几年的基本医疗门诊实际支出水平，结合筹资标准、医保政策调整、次均门诊费用、支付比例、物价水平和医疗服务数量、质量、能力等因素，会同卫生健康、财政部门与医共体协商谈判，分别确定各基本医疗保险险种签约与非签约人员门诊人头定额标准。

（三）人头划分

1.各统筹区优先将已与家庭医生签约的参保人员门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体；对未签约的参保人员，可按区域进行包干，其中城乡居民和灵活就业人员可按户籍所在地或居住证所在地进行划分，单位职工可按单位所在地进行划分。

2.参保人当年没有发生医疗费用，则预算的费用归包干医共体所有；参保人在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属医共体的预算内。

3.参保人可以自主选择定点医药机构就诊购药。

（四）结算方式

门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费按照“总额预算、按月支付、年终清算、结余适当留用、超支合理分担”的原则，进行全年包干金额核定、日常支付和年终清算，清算时扣除医保智能审核等日常监管发现的违规费用，其中“结余适当留用、超支合理分担”与考核指标挂钩结算。适当留用和分担的比例可由各统筹区自行设定并动态调整。

（五）考核指标

1.医疗保险费用控制指标

门诊医保费用年支出增速原则上不超过10%。医共体内参保人员当年度门诊政策范围内医疗费用占比，原则上不能低于近3年的平均占比。

2.基层费用情况指标

剔除医保政策调整因素后，近3年医共体基层医疗机构人次人头比（就诊人次与参保人数的比值）平均增长幅度原则上不低于医共体牵头医院。

3.满意度指标

以近3年满意度、就诊率、投诉率等历史平均数据为基准，考核医疗机构医疗服务质量。

（六）部门职责

1.医保部门：要牵头组织实施基本医疗保险门诊按人头付费方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医共体推进基本医疗保险门诊按人头付费方式改革工作，与医共体签订门诊按人头付费改革医疗服务补充协议，实行协议管理。健全医共体内医保工作人员队伍，探索建立医保机构专员派驻制度，加强医疗费用和质量“双控制”。

2.卫健部门：完善与基本医疗保险门诊按人头付费方式改革相匹配的考核办法，做好家庭医生签约制度和分级诊疗制度的实施，完善家庭医生岗位激励机制，建立家庭医生签约服务综合评价体系。

3.财政部门：做好基本医疗保险基金预算落实和其他资金的协调，指导做好医保基金绩效管理工作。

4.人社部门：根据改革绩效，建立适合医共体医保支付方式改革的薪酬制度，配合做好基本医疗保险门诊按人头付费方式改革工作。

5.市场监管部门：负责药品质量监督管理，督促企业落实药品质量安全主体责任；推动医保定点零售药店积极配合基本医疗保险按人头付费方式改革。

6.医共体：牵头医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法，完善财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；加强对其包干的参保人员的就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊。

（七）其他

本指导意见自2019年11月1日起实施。各地的实施办法根据本指导意见，结合本地实际情况，按照规定的程序审议通过后出台。

台州市医疗保障局        

2019年9月28日