台州市县域医共体基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费改革指导意见
发布日期:2019-10-15  10:13 责任编辑:医疗保障局维护员 浏览次数: 字号:[ ] 有效性:有效

各县(市、区)医疗保障局、卫生健康局、财政局、人力社保局、市场监管局:

为进一步深化县域医共体医保支付方式改革,发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用,提高基本医疗保险基金使用绩效,促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”,根据浙江省医疗保障局等5部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(浙医保联发2019〕12号)和台州市医疗保障局等5部门《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》(台医保发〔2019〕32号)文件精神,结合我市实际,制定本指导意见。

一、总体目标和基本原则

(一)总体目标

深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,坚持“以人民为中心”理念,落实台州市委市政府“健康台州”战略部署,按照“三医联动”、“六医统筹”的要求,建立县域医共体基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费改革制度(以下简称门诊按人头付费),促进县域医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进,推动医防融合,实现医疗健康服务从治疗为中心向健康为中心转变,防范化解医保基金运行风险,维护医保制度可持续稳健运行。

(二)基本原则

1.坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则。保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,控制医疗费用不合理增长,不断提高医疗质量和医疗保险基金使用绩效。

2.坚持总额预算管理与人头定额标准相结合原则。全面实施总额预算管理下的门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费的医保支付方式,综合考虑基金收支以及定点医药机构级别、服务量、医疗费用等实际情况,合理确定医共体门诊人头定额标准。     

3.坚持约束与激励并重原则。建立健全监督考核办法和约束激励机制,充分发挥家庭医生签约服务的积极作用,强化医共体在医保控费上的主体责任和社会责任,鼓励因病施治,引导医共体主动控制医疗成本,规范医疗行为,实现医疗费用与服务质量双控。

二、实施范围

在我市的医共体实施基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费,适用于我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员(以下简称参保人员)。

三、实施内容

(一)定额标准

参保人员门诊人头定额标准,是指基本医疗保险基金支出的金额。

统筹区医保部门要在总额预算管理下根据所有定点医药机构近几年的基本医疗门诊实际支出水平,结合筹资标准、医保政策调整、次均门诊费用、支付比例、物价水平和医疗服务数量、质量、能力等因素,会同卫生健康、财政部门与医共体协商谈判,分别确定各基本医疗保险险种签约与非签约人员门诊人头定额标准。门诊人头定额标准一经确定,原则上当年度不再作调整。

(二)人头划分

各统筹区优先将已与家庭医生签约的参保人员门诊医疗费用,按人头包干给其所属医共体;对未签约的参保人员,可按区域进行包干,其中城乡居民和灵活就业人员可按户籍所在地或居住证所在地进行划分,单位职工可按单位所在地进行划分。参保人当年没有发生医疗费用,则预算的费用归包干医共体所有;参保人在所属医共体外就医发生的门诊费用,统计在其所属医共体的预算内。参保人可以自主选择定点医药机构就诊购药。

(三)支付范围

1.参保人员门诊的药品、诊疗服务、医用材料使用均按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险服务项目目录》执行,疾病目录以省统一公布的目录为准。

2.一个医保结算年度内,参保人员(异地安置人员除外)发生的符合医保规定的门诊医疗费用统一纳入医共体门诊医疗费用按人头包干结算范围。

四、结算办法

门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费按照“总额预算、按月支付、年终清算、结余适当留用、超支合理分担”的原则,进行全年包干金额核定、日常支付和年终清算,清算时扣除医保智能审核等日常监管发现的违规费用,其中“结余适当留用、超支合理分担”与考核指标挂钩结算。

(一)总额预算。当年度医共体内签约(非签约)的参保人数乘以签约(非签约)人头付费标准,为医共体签约(非签约)人群门诊年度包干费用总额预算金额。

医共体的职工基本医疗保险门诊总额预算金额=医共体内职工基本医疗保险参保人数(含签约和非签约)×定额标准(含签约和非签约)

医共体的城乡居民基本医疗保险门诊总额预算金额=医共体内城乡居民基本医疗保险参保人数(含签约和非签约)×定额标准(含签约和非签约)

(二)按月支付。医共体门诊基本医疗保险基金实行按项目付费方式月预拨,拨付比例各统筹区可根据本地区实际情况自行确定;其余各类基金同期按实拨付。每月预拨后,余额部分于年终一并清算。

建立医共体内医疗机构、医共体之间、医共体牵头医院与非医共体之间的互审机制,医保经办部门及时处理医共体上报的有异议的互审结果。     

(三)年终清算。医保年度结束后3个月内,完成对医共体上年度的考核和清算工作。域内有多个医共体的,清算时根据参保人员当年度门诊医保费用情况可调整人头数。医共体对清算额存有异议的,可在清算前15日内与医保经办部门沟通协商解决。

年度清算额=当年度本医共体门诊总额预算金额-按月预拨费用-按月拨付的余额部分+区域内非本医共体门诊医保费用-本医共体外的门诊医保费用-日常违规扣款费用-考核扣款

区域内非本医共体门诊医保费用,指的是在统筹区内,非本医共体的签约(非签约)的参保人员在本医共体内发生的由基本医疗保险基金支出的门诊医保费用。

本医共体外的门诊医保费用,指的是本医共体签约(非签约)的参保人员在本医共体外发生的由基本医疗保险基金支出的门诊医保费用。

年度清算额大于零时,按照“结余适当留用”规则计算。年度清算额小于零时,按照“超支合理分担”规则计算。

统筹区医保基金年度清算出现结余或超支的,在分析原因、厘清责任的基础上,由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。适当留用和分担的比例可由各统筹区自行设定并动态调整。

各统筹区职工、城乡居民基本医疗保险费用分别核算。

五、考核指标

合理确定考核指标,引导医共体主动控制医疗成本,规范诊疗,调动基层医务人员工作积极性,激励医共体提供优质的医疗服务。考核指标综合考虑以下几项因素:

(一)医疗保险费用控制指标

门诊医保费用年支出增速原则上不超过10%。医共体内参保人员当年度门诊政策范围内医疗费用占比,原则上不能低于近3年的平均占比。

(二)基层费用情况指标

剔除医保政策调整因素后,近3年医共体基层医疗机构人次人头比(就诊人次与参保人数的比值)平均增长幅度原则上不低于医共体牵头医院。

(三)满意度指标

以近3年满意度、就诊率、投诉率等历史平均数据为基准,考核医疗机构医疗服务质量。

六、保障措施

(一)加强组织领导。门诊按人头付费改革工作涉及面广、专业性强,是一项重大医保支付方式改革。各地要高度重视,加强领导,建立医疗保障、卫生健康、财政、人力社保、市场监督管理等部门组成的联席会议制度,明确分工、落实责任。年度内如有医保政策重大调整、医共体结构发生重大变化等情况,医共体可申请调整人头定额标准及相关考核指标,应由联席会议根据考核及实际情况研究调整确定。

(二)明确部门职责。各地医疗保障部门要牵头组织实施门诊按人头付费改革工作,组织制定相关配套政策,监督指导医共体推进门诊按人头付费改革工作,与医共体签订门诊按人头付费改革医疗服务补充协议,实行协议管理。健全医共体内医保工作人员队伍,探索建立医保机构专员派驻制度,加强医疗费用和质量“双控制”。卫生健康部门要完善与门诊按人头付费改革相匹配的考核办法,做好家庭医生签约制度和分级诊疗制度的实施,完善家庭医生岗位激励机制,建立家庭医生签约服务综合评价体系。财政部门要做好基本医疗保险基金预算落实和其他资金的协调,指导做好医保基金绩效管理工作。人力社保部门要根据改革绩效,建立适合医共体医保支付方式改革的薪酬制度,配合做好门诊按人头付费改革工作。市场监督管理部门负责药品质量监督管理,督促企业落实药品质量安全主体责任;推动医保定点零售药店积极配合基本医疗保险按人头付费方式改革。医共体牵头医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法,完善财务管理、成本管理、质量管理;加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设;加强对其包干的参保人员的就诊费用的核查,依规引导参保人员在基层就诊。

(三)强化监督管理。各地成立医疗保障、卫生健康、财政、人力社保、市场监督管理等部门组成的督查考核小组,制定考核办法,加强对定点医药机构的日常监管,年终对定额标准和考核指标进行考核。医共体牵头医院针对包干费用建立相应的审查机制,对区域内及区域外就诊的门诊医疗费用报销进行审核支付,并协助医疗保障部门对医共体成员单位开展日常稽核检查。要及时开展改革效果评估,对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行评估,及时发现改革中存在的问题并予以完善。不断总结适合本地区的经验做法,持续探索创新。探索通过医保信息化手段建立健全监管体系。

(四)广泛宣传引导。各地要加强与新闻媒体的沟通,主动宣传门诊按人头付费改革取得的进展及成效,及时回应社会关切,为进一步深化门诊按人头付费改革营造良好的舆论氛围和社会环境。要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训,交流改革成果。要坚持正确的舆论导向,积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策,充分调动各方参与门诊按人头付费改革的积极性、主动性和创造性,不断提高医疗保障水平,增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

七、其他

指导意见2019111日起实施。各地的实施办法根据本指导意见,结合本地实际情况,按照规定的程序审议通过后出台,并报市医疗保障局备案。

 


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