为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和浙江省医疗保障局等4部门印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（浙医保联发〔2019〕19号）精神，推进我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，维护职工合法权益，我局草拟了《台州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》

（以下简称方案），现就有关事项解读如下：

一、《方案》制定背景

为了适应经济社会发展的需要，更好地保障职工生育保障的待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平，也包括面临应对全面放开二孩政策以后女职工的生育保障需要，党的十八届五中全会和“十三五”规划提出了生育保险和职工医疗保险合并实施的任务部署。全国人大常委会专门授权国务院在河北省邯郸市等12个城市暂时调整社会保险法有关规定，开展两项保险合并实施试点。在试点成功的基础上，2018年底，全国人大常委会审议同意全面推进两项保险的合并实施，为此进行了法律调整。国家主席习近平签署了第二十五号主席令，公布《全国人民代表大会常务委员会关于修改<中华人民共和国社会保险法>的决定》，修订了两项保险合并实施相应的社会保险法的第六十四条、六十六条关于生育保险基金单独建账、核算以及编制预算的规定，为全面推进合并实施奠定了法律基础。

2019年3月，国务院办公厅出台《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号），国办发10号文明确了“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”两项保险合并实施的总体要求，明确了“四统一、两确保”的政策措施。2019年9月，浙江省医疗保障局等4部门联合下发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（浙医保联发〔2019〕19号），浙医保联发19号文明确通过“五统一”，即统一保障制度、统一参保登记、统一基金征缴管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，建立健全适应我省经济发展水平、长期稳定可持续的两项保险合并实施制度体系和运行机制。

二、《方案》的主要内容

（一）统一保障制度

统一生育保险参保缴费和待遇享受等相关政策，全市统一执行。

（二）统一参保登记

参加本市职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，参保人员应按其职工基本医疗保险参保地一并参加生育保险，同时办理两项保险参保登记。

（三）统一基金征缴和管理

两项保险合并实施后，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统一基数。合并实施后的用人单位在职职工基本医疗保险缴费费率为合并实施前两项保险缴费费率之和，在职职工个人缴费费率维持不变，个人不缴纳生育保险费。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员缴费费率不变。

（四）统一医疗服务管理

两项保险合并实施后，执行浙江省统一的基本医疗保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

（五）统一经办和信息服务

两项保险合并实施后，经办管理统一由医疗保险经办机构负责。充分利用医疗保险信息系统平台，实行生育保险和医疗保险信息系统一体化运行。

（六）统一全市生育保险待遇

两项保险合并实施后，待遇享受人员生育或终止妊娠在定点医疗机构住院期间发生的符合生育保险政策规定的生育医疗费，按照限额标准结算，超过限额部分，可以使用职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付。治疗因生育引发的疾病（病理妊娠、分娩期并发症及异常产褥类等）发生的医疗费用，按职工基本医疗保险规定支付。积极探索住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。

生育津贴支付天数按照《浙江省女职工劳动保护办法》等法律法规规章规定的产假天数执行。统一和规范生育津贴计发基数，计发生育津贴时采用的职工所在用人单位上年度职工月平均工资应与该用人单位申报社会保险缴费时核定的职工工资口径一致。

机关事业单位女职工生育的，由用人单位按照有关规定发放产假工资，不再享受生育津贴，经费仍按工资渠道列支。

参加职工医疗保险的灵活就业人员按照医疗保险待遇有关规定享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。

职工基本医疗保险参保人员的未就业配偶可按规定享受生育医疗待遇, 不享受生育津贴。

（七）统一其它相关政策

两项保险合并实施后，全市生育保险的支付范围、就医管理、费用审核、稽核监管、补缴办法、支付办法以及法律责任等相关政策参照台州市的职工基本医疗保险有关规定执行。

（八）实施时间

本办法自2020年1月1日起实施。

台州市医疗保障局        

2019年11月25日