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《台州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则(试行)》(征求意见稿)公开征求意见
发布日期:2019-12-10  18:09 信息来源:市医疗保障局 浏览次数:

为推进我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作,维护职工合法权益,我局研究起草了《台州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则(试行)》(征求意见稿),现向社会公开征求意见。公众可在2019年12月19日前,通过以下途径和方式提出意见。

1.电子邮箱:610722834@QQ.com

2.通讯地址:台州市椒江区东环大道143号,台州市医疗保障局医保医药处,邮编318000


台州市医疗保障局        

2019年12月10日        


台州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则(试行)

(征求意见稿)


第一章 总则

第一条  推进我市生育保险和职工基本医疗保险(以下统称两项保险)合并实施工作,维护职工合法权益,根据《台州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》(台医保发〔2019〕47号)规定,结合本市实际,制定本实施细则。

第二条   生育保险和职工基本医疗保险合并实施,遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。  

第二章 参保登记

第三条   合并实施前,用人单位及其职工已办理社会保险参保登记,但未同时参加两项保险或未在同一参保地参加两项保险的,应在2019年12月31日前到职工基本医疗保险参保地的经办机构进行变更登记。

未按时办理变更登记的,经办机构应直接维护增加相应的参保险种,并按合并实施后的职工基本医疗保险费率征收。

第四条   合并实施后,随单位参加我市职工基本医疗保险的在职职工,同步参加生育保险。

第三章 基金征缴

第五条  合并实施后,生育保险费并入职工基本医疗保险费征收,统一征缴,统一基数。

用人单位在职职工基本医疗保险缴费费率为8.5%(其中单位缴费费率为7.5%,个人缴费费率为1%)。灵活就业人员缴费费率为8%。

第四章 待遇支付

第六条   合并实施后,生育保险待遇的医疗费用按职工基本医疗保险有关规定执行。参保人员生育或终止妊娠在定点医疗机构住院期间发生的符合生育保险政策规定的合规生育医疗费用,按限额方式结算(具体限额标准见附件),未达到限额标准的按实结算;超过限额部分,可以使用职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付。按限额结算的生育医疗费用不列入基本医疗保险基金年度累计范围。

第七条   参保人员因生育检查或生育引发的疾病(病理妊娠、分娩期并发症及异常产褥类等)发生的医疗费用,按职工基本医疗保险规定支付。

第八条  不具备剖宫产手术指征而人为选择剖宫生育的,生育医疗费用和生育津贴按正常阴道分娩的标准支付。定点医疗机构应严格掌握剖宫产的手术指征,应在出院记录中详细载明手术方法及指征,对人为选择剖宫产的情况如实记录。

第九条  女职工在生育或终止妊娠当月前生育保险连续缴费已满10个月(不含补缴月份)可按生育保险政策规定享受生育津贴。

用人单位依照规定应当参加生育保险而未参加或已参加了生育保险但是在生育保险待遇未正式生效前,其女职工发生的生育保险待遇由该用人单位按规定支付;用人单位参加生育保险未为职工连续缴费满10个月(不含补缴月份),其女职工发生的生育津贴由该用人单位按规定支付。

机关事业单位女职工生育的,由用人单位按照有关规定发放产假工资,不再享受生育津贴。

灵活就业人员不享受生育津贴。

第十条 女职工生育享受产假128天;分娩时遇难产实施剖宫产术、产钳术、胎吸术、臀助产术的,增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加产假15天。女职工怀孕不满4个月流产的,享受产假15天;怀孕满4个月流产的,享受产假42天。符合生育保险政策规定的女职工生育津贴按此规定天数支付。

第十一条   生育津贴计发基数采用职工所在用人单位上年度职工月平均工资, 应与该用人单位申报社会保险缴费时核定的职工工资口径一致。因单位参保整体迁移导致参保地变更,职工应当按照该用人单位上年度在原参保地的月平均缴费基数为标准发放津贴。单位应提供上年度在原参保地的月平均缴费基数,如不能提供,则按迁入的参保地上年度月平均最低缴费基数为标准发放津贴。新参保单位符合法定生育条件的职工, 按照该用人单位申报社会保险缴费时核定的职工月平均工资作为基数计发津贴。

与机关事业单位形成劳动关系的编制外女职工,按照该单位编制外职工上年度平均工资作为基数计发津贴。

第十二条 合并实施前,参保单位欠缴职工基本医疗保险费或生育保险费的,合并实施后继续停止享受对应的医疗保险或生育保险待遇。合并实施后,参保单位欠缴职工基本医疗保险费的,从欠费次月起停止两项保险的待遇。

第十三条   失业人员领取失业金期间,符合生育保险政策生育,享受生育保险待遇的医疗费用报销,不享受生育津贴。

第十四条  在男职工未就业的配偶生育当月前,男职工生育保险已连续缴费满10个月(不含补缴月份),其配偶可以按照住院的限额标准方式享受生育的医疗费用补助待遇,生育的医疗费用未达到限额标准的按实结算,不享受生育津贴。

第十五条  参加职工基本医疗保险且符合享受生育保险待遇条件的女职工终止妊娠的,按生育保险政策规定享受待遇,不符合生育保险政策终止妊娠的不享受生育津贴。

第五章 附  则

第十六条  市、县(市、区)两级医保部门应加强对经办机构的管理,强化职工基本医疗保险、生育保险基础管理和经办机构内控制度,严格规范和执行职工基本医疗保险、生育保险经办业务操作规程,提高经办服务水平。

第十七条  医疗保险和生育保险定点医疗机构由医保协议地经办机构协议管理。市、县(市、区)两级经办机构加强对辖区内生育定点机构HIS系统升级改造工作的指导和督促,确保正常运行。

第十八条 本细则自2020年1月1日起试行。2020年1月1日前的生育保险待遇按原我市生育有关政策规定执行。本细则由市医疗保障局负责解释。

附件

生育医疗费用补偿限额标准

1.早期妊娠住院流产              1000元

2.中期妊娠住院引产              1500元

3.正常阴道分娩、阴道手术助产          

(器械助产、侧切助产)       2600元

4.剖宫产                                5000元

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