各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，各有关单位：

根据浙江省医疗保障局等部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、《关于印发浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法的通知》（浙医保联发〔2019〕21号）、台州市医疗保障局等部门《关于印发台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见的通知》（台医保发〔2019〕32号）等精神，结合我市实际，台州市医疗保障局会同台州市财政局、台州市卫生健康委员会制定了《台州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）》，现予印发，请遵照执行。

台州市医疗保障局               台州市财政局    

台州市卫生健康委员会

2019年12月12日

（此件主动公开）

台州市基本医疗保险住院费用DRGs点数

付费实施细则（试行）

第一章  总  则

第一条  根据浙江省医疗保障局等部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、《关于印发浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法的通知》（浙医保联发〔2019〕21号）、台州市医疗保障局等部门《关于印发台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见的通知》（台医保发〔2019〕32号）等精神，结合我市实际，制订本细则。

第二条  台州市基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组（简称DRGs）结合点数付费，适用本细则。

第三条  参保人员基本医疗保险待遇不受此细则调整。本细则所称医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的基本医疗保险基金。

第四条  建立由医保行政部门牵头，财政、卫生健康等部门组成的市、县（市、区）两级DRGs付费管理联席会议，负责研究决定DRGs付费方式改革具体实施范围及步骤；确定、调整定点医疗机构差异系数；协调处理重大问题。

医保经办机构负责DRGs付费方式改革工作的具体实施。

第二章  总额预算管理

第五条  总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。职工和城乡居民的基本医疗保险基金分别纳入总额预算，单独核算。

第六条  总额预算包括年度市内和市外住院的基本医疗保险基金支出金额。按照统筹区上年度医保基金决算总额（含结余留用部分，不含超支分担及因疾病爆发等临时追加的预算部分）和医保基金支出增长率确定。医保基金年初总额预算=统筹区上年度医保基金决算总额×（1+医保基金支出增长率），具体以统筹基金支出总额计算，个人账户、大病保险、公务员补助等各项基金按实际发生金额计算。

第七条  各统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体及其他医疗机构，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，通过谈判方式，确定医保基金支出增长率，原则上不超过10%。

第八条  对于确因政策变动、疾病暴发等客观因素，导致医保基金支出发生重大变动的，总额预算应给予合理调整。调整额度由各统筹区医保部门会同财政、卫生健康等部门协商确定。年终时根据市外异地住院支出实际情况对年度市内住院预算基金进行决算。

第九条  建立“结余适当留用、超支合理分担”的激励和风险分担机制，统筹区医保基金年度决算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。出现结余的，结余基金的85%用于医疗机构奖励留用，15%由医保基金留用（下称结余医保留用基金）；出现超支的，超支金额的85%由医疗机构承担，15%由医保基金补助（下称超支医保补助基金）。

第三章  DRG管理运用

第十条  医疗机构住院服务量按疾病诊断相关分组（DRGs）结合点数法计量。执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准。

第十一条  根据省级医保部门、卫生健康部门联合颁布的DRGs标准合理确定疾病分组，并依疾病分组平均费用的比例关系确定其基准点数。

第十二条  采用符合国际、国内标准的疾病诊断相关组（DRGs）分组技术，形成符合台州市实际情况的疾病诊断分组（下简称疾病分组）办法。原则上台州市疾病分组组内变异系数CV≤1，总体方差减小系数RIV≥ 70%，在采用中间区段法的基础上裁减高于平均费用2倍（上限裁减倍率）或低于平均费用0.4倍（下限裁减倍率）的病例。

DRG病组内例数符合大数定理要求界值或者例数达到5例以上且CV≤1的病组为稳定病组。组内例数≤5例的病组为非稳定病组。组内例数＞5且CV＞1的病组经中间区段法再次裁剪后，组内例数＞5且CV≤1的纳入稳定病组，否则纳入非稳定病组。

第十三条  稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。

（一）高倍率病例是指：

1．属于基准点数≤100的病组且费用高于本病组平均住院费用2.5倍的病例；

2．属于100＜基准点数≤200的病组且费用高于本病组平均住院费用2倍的病例；

3．属于基准点数＞200的病组且费用高于本病组平均住院费用1.8倍的病例。

（二）低倍率病例是指：病例费用低于本医疗机构该病组平均住院费用0.5倍的病例。

（三）正常病例是指：不属于高倍率和低倍率的其它入组病例。

第十四条  非稳定病组的病例、稳定病组中的高倍率病例、无法分入已有病组的病例，属于特病单议适用范围。其中，稳定病组中的高倍率病例可视情况纳入季度特病单议病例评审会议。各级医保部门应及时组织专家对特病单议病例进行评审并核准特病单议点数。

第十五条  每年可重新确定一次疾病分组及其基准点数，原则上一个医保年度内疾病分组及其基准点数不做调整。市医保局、市卫健委具体负责确定疾病分组办法、疾病分组及其基准点数。

第四章  点数管理

第十六条  以全市历史发生的合理费用数据为主要依据计算基准点数。

第十七条  除按床日病组外，每一病组基准点数按以下办法确定：稳定病组基准点数=本病组平均住院费用÷全市平均住院费用×100确定，保留4位小数；非稳定病组基准点数=本病组的中位住院费用÷全市平均住院费用×100确定，保留4位小数。

第十八条  长期住院的精神类疾病、临终关怀、康复、慢性病等住院病例，可申请纳入“床日费用结算”病组。各等级医疗机构“床日费用结算”病组日基准点数=该等级医疗机构该病组日支付标准÷全市平均住院费用×100确定，保留4位小数。同一疾病治疗过程，原则上不能拆分为DRG组和“床日费用结算组”。

精神病可申请纳入“精神病床日费用结算”病组，2020年在三级、二级、一级及以下医疗机构住院的日支付标准为395元、258元、224元；

恶性肿瘤后期（指已经手术、化疗、放疗或无特殊治疗又难以离开医疗照顾者）可申请纳入“临终关怀床日费用结算”病组，2020年在三级、二级、一级及以下医疗机构住院的日支付标准为475元、438元、342元；

康复治疗，其康复备案有效期内康复治疗时间占总住院时间≥70%且康复费用（指浙江省医疗服务3402分类项目，下同）占总费用≥20%的，可申请纳入“康复床日费用结算”病组，2020年在三级、二级、一级及以下医疗机构住院的日支付标准为580元、485元、396元；

康复治疗，其康复治疗时间占总住院时间＜70%或康复费用占总费用＜20%的，以及慢性病等需长期住院的可申请纳入“普通床日费用结算”病组，2020年各级医疗机构住院的日支付标准统一为：住院天数累计90天（含）以内220元、90天以上160元。

第十九条  医疗机构每一病组差异系数按以下办法确定。

（一）稳定病组

1.医疗机构该病组例数＞5例的，差异系数= 医疗机构本病组平均费用÷本病组平均费用，保留4位小数。

2.医疗机构该病组例数≤5例的，若本等级医疗机构该病组总病例数＞5例时，医疗机构差异系数按本等级差异系数确定。

等级差异系数= 该等级医疗机构该病组平均费用÷该病组平均费用，保留4位小数。本等级病组总病例数≤5例时，按就高相近等级差异系数确定，最大不超过1。若其它等级差异系数不存在，则确定为1。

（二）非稳定病组

病组例数≤5例的，差异系数确定为1。

（三）医疗机构当年新发生病组的差异系数，按同等级差异系数确定。

（四）设定各级别医疗机构的病组差异系数阈值T。

1.三级医疗机构的阈值为0.9≤T≤1.3；

2.二级医疗机构的阈值为0.8≤T≤1.2；

3.一级及以下医疗机构的阈值为0.7≤T≤1.1；

（五）对于同一病组，下级医疗机构的差异系数原则上不得高于上一级医疗机构的平均差异系数。

（六）对于费用差异不大的病组，逐步取消差异系数，实现同病同价。

第二十条   具体病例的点数按如下方式计算：

（一）住院过程完整的正常病例及高倍率病例预拨点数=对应病组基准点数×病组差异系数。

（二）住院过程不完整的病例及低倍率病例预拨点数=对应病组基准点数×（实际发生医疗费用÷该病组住院次均费用），最高不得超过该病组基准点数。

（三）按床日病例总点数=该病例床日病组日基准点数×住院天数。

（四）无法分入已有病组的病例、因病施治但费用超常的病例，按“特病单议”原则，其点数由统筹区医保经办机构组织有关医疗机构、专家讨论确定。

（五）病人出院后15日内再次以同一病组住院且无合理理由的，原则上将前一次住院医疗机构获得的点数进行减半计算（恶性肿瘤放、化疗等符合疗程规定的情况除外）。

（六）病人出院后15日内因同一疾病的延续治疗再次入院，原则上本次住院费用医保基金不予支付。符合双向转诊规定并通过台州市双向转诊系统在24小时内办理转入院手续的病例按住院过程不完整病例计算点数。

第二十一条  高倍率病例特病单议核准追加点数=核准追加倍数×该病组基准点数；核准追加倍数=（该病例总费用-不合理医疗费用）÷全市该病组平均住院费用-病组高倍率界值。

非稳定病组的病例、无法分入已有病组的病例，其特病单议核准追加点数=（病例总费用-不合理医疗费用）÷全市平均住院费用×100-预拨点数。

第二十二条  医疗机构开展符合卫生行政相关规定、统筹区首次施行的医疗新技术时，开展前2个月向市医保经办机构报备，市医保经办机构接到报备后2个月内，组织专家按可比合理医疗服务费用确定病组及点数。根据临床过程同质、资源消耗相近的原则，可以纳入已有分组的，予以纳入已有分组；不能纳入已有分组的，按特病单议计算点数。根据中医药服务特点，逐步建立符合中医药特色的DRG付费体系。

第五章  费用结算

第二十三条  全市所有医疗机构（已按台医保发〔2019〕38号文件规定纳入按床日付费的医疗机构除外，相关费用从预算总额中扣减）的住院医疗费用纳入DRGs付费管理，统一计算。参保人在台州市外发生的住院医疗费用按实结算，相应的医保基金支出从预算中扣减。

第二十四条  住院医疗费用实行月度预付，年终清算。

第二十五条  各统筹区月度发生医疗费用按以下办法预付：

（一）按统筹区上年度每月发生医疗费用波动规律，同比确定当年月度统筹区市内住院预算总费用，当月市外住院费用从月度预算中扣减。

（二）按全市疾病分组办法对月度发生住院病例进行分组。

（三）计算各统筹区月度发生市内住院病例总点数。

（四）计算各统筹区每点数费用。

具体为：每点数费用＝该统筹区月度市内住院预算总费用÷统筹区参保人月度市内住院病例预核总点数。若月度实际医疗总费用≥月度住院预算总费用，则月度预算不变；若月度实际医疗总费用＜月度住院预算总费用，则月度预算总费用采用实际医疗总费用，余额滚存至下月度。

（五）计算医疗机构费用并按比例预拨。

每月实际拨付医疗机构费用=医疗机构月度预拨费用金额+（特病单议核准追加点数×对应月每点数费用）×预拨比例-违规扣除点数×对应月每点数费用。其中，医疗机构月度预拨费用金额=(该医疗机构月度预拨总点数×月每点数费用-该月患者支付现金总额)×预拨比例-该月审核扣款。预拨比例确定为90%。

（六）市内异地发生的费用，通过市内一卡通平台进行预拨。

第二十六条  月度拨付流程

为了加快医保基金支付时效，减少医疗机构垫资，设定以下月度预付流程：

（一）病案上传：医疗机构在每月15号前完成上月住院病例的病案上传工作。

（二）病例入组：医保经办机构在医疗机构完成病案上传后5日内，完成病例数据入组、入组确认及入组结果下发工作。入组结果作为月度住院病例点数计算的依据。

（三）月度预拨：各统筹区医保经办机构在病例入组确认后10日内对本地医疗机构进行费用拨付。

（四）反馈调整：各统筹区医保经办机构负责当地医疗机构的反馈调整工作；医疗机构收到入组结果后10日内，完成对入组结果的核对及病案数据的反馈调整工作。

（五）审核：专家在医疗机构完成反馈调整后15日内作出审核意见。

（六）数据固化：各统筹区医保经办机构在专家审核完成后5日内，完成病组调整，并将在费用发生的次次月20号前完成数据固化。

第二十七条  年终清算

各统筹区年度发生医疗费用按以下办法进行清算。

（一）决算当年住院统筹基金支出总额。当年住院统筹基金支出决算总额=当年度住院统筹基金年初预算总额±超支医保补助基金金额（结余医保留用基金金额）。

（二）决算当年市内住院统筹基金支出总额。具体为：当年市内住院统筹基金支出决算总额=当年住院统筹基金支出决算总额+预算调整额-当年市外住院统筹基金实际支出总额-当年长期慢性病住院按床日结算医疗机构支出总额。

（三）结算年度市内医疗机构住院费用。具体如下：

1.计算市内住院年度病例总点数。

2.计算年度每点数费用。

年度每点数费用=（统筹区参保人年度市内住院总费用-统筹区参保人市内住院实际发生统筹基金报销额+统筹区参保人年度市内住院统筹基金支出决算总额）÷统筹区参保人年度病例总点数。

其中市内医疗机构年度病例总点数等于每个医疗机构年度病例总点数的总和；每个医疗机构年度病例总点数=该医疗机构月度（预核拨）总点数全年总和+特病单议核准追加点数全年总和±病组点数调整（补足或扣回）全年总和-违规扣除点数全年总和±考核奖罚点数。

3.计算市内医疗机构年度基金支付总额。

医疗机构年度支付总额=医疗机构年度病例总点数×统筹区年度每点数费用-患者已支付现金总额-本机构年度审核扣款总额。

（四）清算应拨医疗机构住院费用。具体为：医疗机构年度清算拨付金额=医疗机构年度支付总额-月度已预拨总额。

（五）市内异地发生的费用，通过市内一卡通平台进行清算。

（六）计算结余留用和超支分担金额

统筹区住院医保基金年度预算总额与参保人员住院医保基金报销总额相比，出现结余或超支的，由医疗机构按年终结算金额比例享受或承担；

结余医保留用基金金额=（统筹区住院医保基金年度预算总额-参保人员住院医保基金报销总额）×15%，保留2位小数；

超支医保补助基金金额=（参保人员住院医保基金报销总额-统筹区住院医保基金年度预算总额）×15%，保留2位小数。

第六章  监督管理

第二十八条  各级医保、卫生健康、财政等部门要按各自职责，加强对DRGs点数法付费工作的组织领导和监督管理。医保部门要牵头组织制定相关配套政策，监督指导支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强医疗卫生机构服务能力建设，优化对医疗机构的绩效评价，完善考核办法。财政部门要将改革成效作为县域医共体建设奖补资金分配的重要因素。

第二十九条  各级医保经办机构应建立与定点医疗机构的谈判协商机制，及时解决DRGs点数法实施过程中遇到的困难和问题。进一步完善定点医疗机构及医保医师协议管理，将该医疗机构各DRG平均住院费用的控制效果、医保绩效考核和分配情况纳入医疗机构协议管理范围，明确双方权利义务。对分解住院、升级诊断、病案首页填写不规范、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等行为，要根据《定点医疗机构服务协议》进行处理；情节严重的，根据《中华人民共和国社会保险法》等给予相应处罚，并进行情况通报、约谈负责人、追究相关责任。

第三十条  各定点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员的个人负担，个人政策范围外费用比例原则上控制在15%以内。要加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；要高度重视医疗基础信息管理、病案管理，规范填写病案首页，实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到医保经办机构。

第三十一条  建立考核奖罚点数管理机制。在对各医疗机构进行年度清算时，将考核奖罚点数计入该医疗机构的年度总点数中，具体考核办法另行制定。

第三十二条  探索引入第三方监管服务，定期组织DRGs管理专家和定点医疗机构有关人员，对病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于5%，不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。

第七章  附  则

第三十三条  本细则由台州市医疗保障局负责解释。

    第三十四条  本细则自2020年1月1日起试行。