为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、中共浙江省委办公厅、浙江省人民政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67号）和浙江省医保局等5部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）等文件精神，按照今年市委市政府的工作要求，我局会同财政、卫健等部门起草了《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（以下简称《实施意见》）,现就有关事项解读如下：

一、《实施意见》制定背景

医保支付方式改革是全面推进县域医共体建设的牛鼻子，是高质量建设“健康台州”的重要内容。省、市县域医共体建设现场推进会明确要求各地高质量全面推进县域医共体医保支付方式改革。7月10日，经省委改革委员会议审议通过，省医保局等5部门联合印发了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号），在全国率先全面启动医共体医保支付方式改革。

2017年9月以来，我市积极开展县域医共体医保支付方式改革试点，路桥区推行总额预算管理、玉环市实施门诊按人头付费，积累了不少经验，特别是从2018年4月起，在市委市政府的支持下，我市启动了DRGs付费方式改革工作，2019年1月，在5家市级三级医院正式实施；到2019年6月，全市所有的医共体都完成了DRGs的病案规范、接口改造、数据上传及第一轮的分组测试工作，为我市全面推进改革奠定了实践基础。

二、《实施意见》的主要内容

（一）改革目标

通过改革，实现“控基金”和“提质量”的双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%，到2022年，群众就医满意度不断提高，基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上，全面建成适合我市医共体模式的医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系。

（二）重点任务

一是全面推行总额预算管理，形成激励约束机制。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以各统筹区上一年度医保基金收支为基础，综合考虑经济增长水平、下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，确定下一年度医保基金总额预算，并建立按适当比例“结余留用、超支分担”的责任共担机制。

二是全面推行住院医疗服务按DRGs点数法付费，激发医共体和医生控制医疗成本、提高医疗质量的内生动力。不同于医保现行对医院按项目付费的结算办法，DRGs点数法是按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素，把疾病分为若干组，再根据历史数据设定每组的点数，医院每收治一个病人就能得到相应点数，每一个点数的价值（即点值）按照医保基金年度支出总额除以本统筹区所有医院的总点数来得出，年底医保部门根据各家医院得到的总点数乘以点值，计算得出每个医院实际应得费用，即“医保定工分、医院挣工分”。

三是全面实施门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费，支持推进分级诊疗。门诊推行按人头付费，就是按一定的区域内对应的人口数量，把人头费用包干给医共体，与医共体家庭医生签约的，优先包干，发挥家庭医生“健康和基金”的双守门人作用。推进慢性病门诊保障制度和医共体家庭医生签约服务相结合，促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”。对未签约的参保人员，可按区域进行包干，其中城乡居民和灵活就业人员可按参保人员户籍所在地进行划分，单位职工可按单位所在地进行划分。    

四是开展长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费，积极推进特定领域支付方式改革创新。对精神病、安宁疗护、医疗康复等特别疾病，需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，针对医养结合等医疗机构的特点，采取按床日付费的方式结算。加强对平均住院天数、日均费用及治疗效果的考核评估，折算成DRGs点数并相应付费。

五是建立健全协同配套机制，协同推进“三医联动”。进一步强化部门协作，加强政策协同，建立健全一系列的协同配套机制，一是支持促进分级诊疗，合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）报销比例，相邻等级之间的报销比例差距原则上不低于10%。参保人员未按分级诊疗目录和双向转诊管理办法到统筹区外医疗机构等有关规定办理转诊手续，自行外出就医的，由个人自理 10%。二是推进医疗服务价格改革，在腾出调价空间的基础上，积极推进医疗服务价格动态调整，进一步优化医院收支结构，逐步提高医疗技术服务收入占比，不断理顺医疗服务比价关系。三是强化医疗服务行为监管，加强县域医共体医保服务协议管理，推进“智慧医保”信息系统建设，建立医保医师诚信档案库。四是提升医保服务管理能力，深化医保领域“最多跑一次”改革，将部分医保窗口功能前移至县域医共体，提升经办服务便民化水平。

（三）进度安排

1.2019年，全面启动我市县域医共体医保支付方式改革，实施总额预算管理，建立适用于医共体模式的住院按疾病诊断相关分组（DRGs）系统，开展门诊按人头付费。

2.2020年，全面实施总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革，对住院医疗服务，按DRGs点数法付费；对门诊医疗服务，结合家庭医生签约按人头付费；对长期、慢性病等住院医疗服务，按床日付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。

3.2021年，形成更加合理、更加科学、更加有力、更加有效的医共体医保支付体系，走在全省前列。

（四）职责分工

县域医共体医保支付方式改革工作是一项专业性强、涉及利益面广的复杂工程,相关部门根据各自职能，排出时间表、路线图，保障医共体支付方式改革相关的人财物的落实。

1.医保部门要牵头组织实施医共体支付方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医共体支付方式改革推进工作。

2.卫生健康部门要加强基层医疗卫生机构服务能力建设，优化医疗机构绩效评价，完善与县域医共体支付方式改革相匹配的考核办法，制定并实施分级诊疗目录和双向转诊管理办法。

3.财政部门要将改革成效作为县域医共体建设奖补资金分配的重要因素。

4.人力社保部门要根据改革绩效，建立适合医共体支付方式改革的薪酬制度，支持医疗保险从业人员开展专业技术职务任职资格的评价工作；在新的医保信息系统建立之前，为医保部门提供持续有效的信息支撑。

5.市场监管部门负责药品质量监督管理，督促企业落实药品质量安全主体责任；推动零售药店积极配合医共体支付方式改革。

6.医共体牵头医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法，完善基于DRGs的财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；规范填写病案首页，准确上传明细数据；加强对其包干的参保人员的就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊。

台州市医疗保障局        

2019年7月25日