为进一步推进医疗保险支付方式改革，规范医疗保险费用结算，提高医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保医疗保障制度长期可持续运行，根据浙江省医疗保障局等5部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）和台州市医疗保障局等5部门《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（台医保发〔2019〕32号）文件精神，我局起草了《台州市医疗保险长期慢性病住院按床日付费实施办法（试行）》（以下简称办法），现就有关事项解读如下：

一、《办法》制定背景

为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、中共浙江省委办公厅、浙江省人民政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67 号）和《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）精神，结合我市实际，制定本办法。

二、《办法》的主要内容

（一）提供服务的医疗机构

已与统筹地区医保经办机构签订医疗保险定点医疗服务协议，主要收治生活完全或大部分不能自理、长期卧床且需要接受医疗护理、医疗康复、安宁疗护和晚期姑息治疗等患慢性病的参保人员，为其提供医疗护理、康复治疗、临终关怀等医疗服务的医疗机构。医养结合的医疗机构优先纳入。

（二）适用人群

参加了台州市职工医疗保险、城乡居民医疗保险的需要长期住院治疗且日均费用较稳定的参保人员。

（三）确定定额标准

根据定点医疗机构近两年住院总床日、平均住院床日、医疗费用总额、每床日医保费用等情况，确定每床日费用定额标准为220元/床•日，一个医保结算年度内住院天数累计超过90天以上的部分，每床日费用定额标准调整为160元/床•日。

（四）结算方式

结算按“定额控制、年终清算、超支自负”原则进行。

医保经办机构与定点医疗机构按月结算时，先按项目付费方式预拨，拨付比例为85%,年终按床日付费结算规定分别对职工医疗保险和城乡居民医疗保险进行清算。超出床日标准的，超出的部分医保基金不予给付。

（五）实施时间

本办法自10月1日起实施。

台州市医疗保障局        

2019年9月20日