为健全医保支付制度，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，我局研究起草了《台州市基本医疗保险门诊按人头付费实施细则（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可在2019年9月12日前，通过以下途径和方式提出意见。

１．电子邮箱：610722834@QQ.com

 ２．通讯地址：台州市椒江区东环大道143号，台州市医疗保障局医保医药处，邮编318000

 

    台州市医疗保障局

2019年9月6日

 

 

台州市基本医疗保险门诊按人头付费实施细则

（征求意见稿）

 

为进一步深化医保支付方式改革，提高基本医疗保险基金使用绩效，确保基本医疗保险基金合理使用，根据台州市医疗保障局等五部门《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（台医保发〔2019〕32号）文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

一、总体目标和基本原则 

（一）总体目标

深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持“以人民为中心”理念，落实台州市委市政府“健康台州”战略部署，按照“三医联动”、“六医统筹”的要求，建立与家庭医生签约服务相结合的基本医疗保险门诊按人头付费制度，将参保人员门诊医疗费用包干给医共体，促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”,充分发挥家庭医生“健康和基金”的双守门人作用。

（二）基本原则

1．坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则。保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长，不断提高医疗质量和医疗保险基金使用绩效。

2.坚持总额预算管理与人头定额标准相结合原则。全面实施总额预算管理下的门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费的医保支付方式，综合考虑基金收支以及定点医药机构级别、服务量、医疗费用等实际情况，合理确定医共体门诊人头定额标准。

3.坚持约束与激励并重原则。建立健全监督考核办法和约束激励机制，充分发挥家庭医生签约服务的积极作用，强化医共体在医保控费上的主体责任和社会责任，鼓励因病施治，引导医共体主动控制医疗成本，规范医疗行为，实现医疗费用与服务质量双控。

二、实施范围

台州市的医共体全面实施基本医疗保险门诊医疗服务按人头付费，适用于我市的职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险的参保人员。

三、实施内容

（一）定额标准

参保人员门诊人头定额标准，即基本医疗保险基金支出的金额。

各统筹区医保部门根据所有定点医药机构近3年的基本医疗门诊实际支出水平，结合医保政策调整、参保人员就诊意愿、次均门诊费用、支付比例、物价水平等因素，会同卫生健康、财政部门与医共体协商谈判，分别确定各基本医疗保险险种签约与非签约人员门诊人头定额标准。门诊人头定额标准一经确定，原则上当年度不再作调整。

（二）人头划分

各统筹区优先将已与家庭医生签约的参保人员门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体；对未签约的参保人员，可按区域进行包干，其中城乡居民和灵活就业人员可按户籍所在地进行划分，单位职工可按单位所在地进行划分。参保人当年没有发生医疗费用，则预算的费用归包干医共体所有；参保人在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属医共体的预算内。参保人可以自主选择医药机构就诊购药。

（三）支付范围

1.参保人员门诊的药品、诊疗服务、医用材料使用均按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险服务项目目录》执行，疾病目录以省统一公布的目录为准。

2.医保年度内，参保人员（异地安置人员除外）发生的符合医保规定的门诊医疗费用统一纳入医共体门诊医疗费用按人头包干结算范围。

四、结算办法

门诊按人头付费按照“总额预算、按月支付、年终清算、结余适当留用、超支合理分担”的原则，进行全年包干金额核定、日常支付和年终清算，清算时扣除医保智能审核等日常监管发现的违规费用，其中“结余适当留用、超支合理分担”与考核指标挂钩结算。

（一）总额预算。当年度医共体内基层医疗机构签约（非签约）的参保人数乘以签约（非签约）人头付费标准，为医共体签约（非签约）人群门诊年度包干费用总额预算金额。

职工基本医疗保险门诊总额预算金额=各统筹区职工基本医疗保险参保人数×定额标准

城乡居民医疗保险门诊总额预算金额=各统筹区城乡居民医疗保险参保人数×定额标准

职工、城乡基本医疗保险的参保人数以当年度参保人数月平均值为准。

（二）按月支付。医共体门诊基本医疗保险基金实行按项目付费方式月预拨，拨付比例各统筹区可根据本地区实际情况自行确定；其余各类基金同期按实拨付。每月预拨后，余额部分于年终一并清算。

（三）年终清算。医保年度结束后3个月内，完成对医共体上年度的考核和清算工作。域内有多个医共体的，清算时根据参保人员当年度门诊医保费用情况可调整人头数。医共体对清算额存有异议的，可在清算前15日内与医保经办部门沟通协商解决。    

年度清算额=年度门诊总额预算金额－按月预拨费用－区域内非医共体门诊医保费用－区域外门诊医保费用－日常违规扣款费用－考核扣款

年度清算额大于零时，按照“结余适当留用”规则计算。年度清算额小于零时，按照“超支合理分担”规则计算。

统筹区医保基金年度清算出现结余或超支的，在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。适当留用和分担的比例可由各统筹区自行设定并动态调整。

各统筹区职工、城乡居民基本医疗保险费用分别核算。

五、考核指标

（一）医疗保险费用控制指标

门诊医保费用年支出增速原则上不超过10%。各医共体内参保人员当年度门诊政策范围内医疗费用占比，原则上不能低于上一个医保年度。

（二）基层费用情况指标

剔除医保政策调整因素后，各统筹区参保人员在医共体基层医疗机构就诊人次与参保人数比值较上一年度增长幅度原则上不低于医共体牵头医院。

（三）满意度指标

前3年历史平均数据为基准，以就诊率、满意度、投诉率等指标考核医疗机构医疗服务质量。

六、保障措施

（一）提高认识，加强领导。门诊按人头付费改革工作涉及面广、专业性强，是一项重大医保支付方式改革。各县（市、区）要高度重视，加强领导，建立医疗保障、卫生健康、财政、人力社保、市场监督管理等部门组成的联席会议制度，明确分工、落实责任。建立门诊按人头付费调整完善机制，年度内如有医保政策重大调整、医共体结构发生重大变化或另有特殊情况，医共体可申请调整人头定额标准及相关考核指标，可由联席会议根据考核及实际情况酌情调整。

（二）明确职责，合力推进。各县（市、区）医疗保障部门要牵头组织实施基本医疗保险门诊按人头付费方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医共体推进基本医疗保险门诊按人头付费方式改革工作，与医共体签订门诊按人头付费改革医疗服务补充协议，实行协议管理。卫生健康部门要完善与基本医疗保险门诊按人头付费方式改革相匹配的考核办法，做好家庭医生签约制度和分级诊疗制度的实施，完善家庭医生岗位激励机制，建立家庭医生签约服务综合评价体系。财政部门要做好基本医疗保险基金预算落实和其他资金的协调，指导做好医保基金绩效管理工作。人力社保部门要根据改革绩效，建立适合医共体医保支付方式改革的薪酬制度，配合做好基本医疗保险门诊按人头付费方式改革工作。市场监督管理部门负责药品质量监督管理，督促企业落实药品质量安全主体责任；推动医保定点零售药店积极配合基本医疗保险按人头付费方式改革。医共体牵头医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法，完善财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；加强对其包干的参保人员的就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊。

（三）强化监管，加强评估。各县（市、区）成立医疗保障、卫生健康、财政、人力社保、市场监督管理等部门组成的督查考核小组，制定考核实施方案，加强对定点医药机构的监管，年终对定额标准和考核指标进行考核。各医共体牵头医院针对包干费用建立相应的审查机制，对区域内及区域外就诊的门诊医疗费用报销进行审核支付，并协助医疗保障部门对医共体成员单位开展日常稽核检查；加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果。建立医共体内医疗机构、医共体之间、医共体牵头医院与非医共体之间的互审机制，应将互审结果报医保经办部门，医保经办部门根据有关医保规定处理。要及时开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，通过评估发现改革中存在的问题并予以完善。不断总结适合本地区的经验做法，持续探索创新。

(四）广泛宣传，正确引导。各县（市、区）医疗保障、卫生健康、财政、人力社保、市场监督管理等部门要加强与新闻媒体的沟通，主动宣传基本医疗保险门诊按人头付费改革取得的进展及成效，及时回应社会关切，为进一步深化基本医疗保险门诊按人头付费改革营造良好的舆论氛围和社会环境。要坚持正确的舆论导向，积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策，充分调动各方参与基本医疗保险门诊按人头付费改革的积极性、主动性和创造性。

七、其他

本细则自印发之日起施行。2019 年 10月底前，各县（市、区）要制定出台实施方案。