为健全医保支付制度，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，我局研究起草了《台州市医疗保险住院按床日付费实施办法(试行）（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可在2019年9月12日前，通过以下途径和方式提出意见。

１．电子邮箱：610722834@QQ.com

 ２．通讯地址：台州市椒江区东环大道143号，台州市医疗保障局医保医药处，邮编318000

 

    台州市医疗保障局

2019年9月6日

  

台州市医疗保险住院按床日付费

实施办法（试行）

（征求意见稿）

 

为保障我市参保人员的基本医疗需求，有效控制医疗费用增长，充分发挥医保基金使用绩效，根据中共浙江省委办公厅、浙江省人民政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67号）和《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

一、范围和对象

（一）选择我市符合条件的定点医疗机构（提供住院服务）作为住院按床日付费结算管理单位，医养结合的医疗机构优先纳入。

开展医疗保险住院按床日付费的定点医疗机构是指已与统筹地区医保经办机构签订医疗保险定点医疗服务协议，主要收治生活完全或大部分不能自理、长期卧床且需要接受医疗护理、医疗康复、安宁疗护和晚期姑息治疗等患慢性病的参保人员，为其提供医疗护理、康复治疗、临终关怀等医疗服务的医疗机构。

要求开展医疗保险住院按床日付费的定点医疗机构向统筹地区医保局提出书面申请报告，需经统筹地区医保局核准，并报市医保局备案。

（二）本办法适用于参加了台州市职工医疗保险、城乡居民医疗保险的需要长期住院治疗且日均费用较稳定的参保人员（以下简称参保人员）。

二、定额标准

（一）床日费用定额标准（以下简称床日标准）：根据定点医疗机构近两年住院总床日、平均住院床日、医疗费用总额、每床日医保费用等情况，确定每床日费用定额标准为220元/床•日，一个医保结算年度内住院天数累计超过90天以上的部分，每床日费用定额标准调整为160元/床•日。

（二）总床日定额标准：定点医疗机构住院总床日年度最高限额，按卫健行政主管部门核定的床位数乘以365天确定，低于最高限额的按实际发生总床日确定。

三、结算方式

结算按“定额控制、年终清算、超支自负”原则进行。

（一）按月支付。参保人员在定点医疗机构住院发生的符合医保规定的医疗费用，由医保基金和参保人员分别支付。医保基金支付部分，由定点医疗机构向医保经办机构结算，参保人员支付我市医疗保险政策规定的个人支付部分。医保经办机构与定点医疗机构按月结算时，先按项目付费方式预拨，拨付比例为85%,年终按床日付费结算规定分别对职工医疗保险和城乡居民医疗保险进行清算。

（二）年终清算。医保年度结束后，由医保经办机构根据该院各险种参保人员实际住院总床日数、各险种报销比例、每床日费用等确定按床日付费结算情况。

1.实际住院总床日在总床日年度最高限额以内的：

定点医疗机构的实际床日费用低于床日标准85%的，按实际发生的医疗费用结算，清算金额=各险种参保人员实际发生的医疗费用-按月预拨金额-各险种参保人员现金支付金额-日常违规扣款-考核扣款。

实际床日费用在床日标准85%（含）以上的，按床日定额标准结算，清算金额=各险种参保人员实际住院床日数×定额标准-按月预拨金额-各险种参保人员现金支付金额-日常违规扣款-考核扣款。

超出床日标准的，超出的部分医保基金不予给付。清算金额出现负数时，医保经办机构应向定点医疗机构追回负数绝对值的金额。

2.实际住院总床日超出总床日年度最高限额的，定点医疗机构按床日付费结算的住院床日数以总床日最高限额核定，各险种住院床日数超出的部分按实际住院床日数的各自占比计算，医保基金不予给付。

四、就医管理

（一）各地应与定点医疗机构签订医疗保险住院按床日付费补充协议，并制定考核办法，每年年终清算前将对定点医疗机构实行年终统一考核，各险种平均住院日、人次人头比、转诊率、住院实际补偿比、基本药品使用率、出院病人两周内返诊率等纳入考核指标。各险种平均住院床日、人次人头比原则上不得高于上年度水平，超出部分医保基金不予支付。对放宽住院标准、向门诊转嫁费用诊断升级、分解住院、推诿重症患者、无故缩短或延长住院日、降低服务质量等违规行为进行处罚。

（二）定点医疗机构应当为参保人员提供安全、整洁、舒适的就医环境，提供合理、规范的诊疗服务。在诊疗护理过程中严格按医疗护理操作规程执行，做到合理检查、合理治疗、合理控制医疗费用，保障参保人员医疗需求，不额外增加参保人员的医疗负担。

（三）定点医疗机构应当建立严格的出入院及诊治标准，规范临床诊疗路径，不得出现挂床、分解住院、推诿重症患者、故意缩短或延长住院日等现象。

（四）定点医疗机构对病情明显好转或稳定、符合出院条件的参保人员必须及时办理出院手续；对病情无明显好转或者加重的参保人员，应当加强治疗护理，必要时应当及时转院，以免延误救治。

（五）定点医疗机构应当按诊疗实际，准确上传参保人员住院第一诊断及ICD-10编码（以出院诊断为准），并及时、准确完成医保对账工作。

（六）参保人员单次住院产生的医保费用低于住院起付标准的，该次费用不予按床日付费定额标准结算。

（七）本办法中规定的医保基金包括统筹基金、个人账户、大病保险基金和公务员补助基金。

 （八）本办法自发文之日起实施。试行时间1年。