各市、县（市、区）医疗保障局： 

现将《浙江省医疗保障信用管理办法（试行）》印发给你们， 请遵照执行。 

浙江省医疗保障局

2020年9月30日

（此件主动公开）

浙江省医疗保障信用管理办法（试行）

第一章  总则

第一条 为推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作,维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》《浙江省公共信用信息管理条例》《浙江省公共信用修复管理暂行办法》等规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本省行政区域内医疗保障信用主体（以下简称“信用主体”）的信息采集、评价、发布、奖惩、修复等管理活动，适用本办法。  

第三条 本办法所称医疗保障信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障信用等级（以下简称“信用等级”），实施信用监管、信用奖惩措施，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。本办法所称医疗保障信用评价结果，是指通过信用评价所生成的信用报告、医疗保障信用分和信用等级等。

第四条 医疗保障信用管理应当遵循合法公正、公开透明、分级分类、动态调整、共建共享的原则，维护信用主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。 

第五条 省级医疗保障行政部门统筹全省医疗保障信用管理工作，负责指导、协调推进全省医疗保障信用管理工作，负责制度建设、系统开发等工作。试点地区在省级医疗保障行政部门指导下，可以在制度建设、系统开发和维护、信用评价结果集中发布等方面开展先行先试。

市、县（市）医疗保障行政部门负责组织领导本行政区域内的医疗保障信用管理工作，负责本级医疗保障信用管理相关信息的采集、录入和审核，负责系统维护、开展信用评价并根据评价结果实施奖惩措施。

各级医疗保障行政部门可授权相应医疗保障经办机构承担医疗保障信用管理的具体工作，也可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构（以下统称“评价机构”）开展信用主体的信用评价工作。

第六条 本办法所称信用主体主要分为机构和个人两类。

（一）机构类信用主体

1.基本医疗保险定点医疗机构；

2.基本医疗保险定点零售药店；

3.基本医疗保险参保单位；

4.承办医疗保障经办业务的第三方机构；

5.参与药械集中采购的医药生产和流通企业；

6.其他参与医疗保障活动的机构。

（二）个人类信用主体

1.提供医疗保障服务的医师、护士（师）、药师等专业从业人员；

2.参保人员；

3.其他参与医疗保障活动的个人。

第七条 信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。

信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。

第八条 省级医疗保障部门负责建立医疗保障信用智慧监管平台，以数据和应用标准化为原则，围绕信用管理的全流程，整合医疗保障领域各种信用信息资源，健全医疗保障信用信息数据库，设立医疗保障信用领域所有信用主体的信用档案、管理模块，实现信用信息的电子化采集、记录、存储和应用。

第九条 鼓励各级医疗保障行业协会建立医疗保障信用管理和教育制度，组织各类信用主体签署信用承诺书，开展信用知识培训和诚信创建活动，培育信用文化。

第二章  信用信息采集 

第十条 医疗保障部门建立各类信用主体医疗保障信用档案，机构类主体信用档案以统一社会信用代码作为标识，个人类信用信息采集身份证号码作为标识。医疗保障信用档案由信用主体的基础信息、守信信息和不良信息构成。

第十一条 信用主体的基础信息包括以下内容：

机构类信用主体在有关国家机关登记或者注册事项，包括单位性质、法定名称、法定代表人和统一社会信用代码等基础信息；人员类信用主体的姓名和居民身份证号码、出入境证件号码、执业注册等基础信息。

第十二条 信用主体的守信信息包括以下内容： 

（一）县级以上人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等信息；

（二）举报他人涉嫌欺诈骗保行为，经医疗保障部门查实的；

（三）主动守信承诺信息；

（四）法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。

第十三条 信用主体的不良信息指对信用主体信用状况构成负面影响的信用信息，可以分为一般失信信息和严重失信信息。

第十四条 一般失信信息包括以下内容：

（一）信用主体违反医疗保障领域有关法律、法规、规章或服务协议，受到县级以上医疗保障部门处理的相关信息（不含严重失信信息）；

（二）信用主体违反价格、招标和挂网规则，违背守信承诺和购销合同，扰乱药品和医用耗材集中采购秩序等情形的； 

（三）经有关部门认定的其他失信信息。

第十五条 严重失信信息包括以下内容：

（一）因欺诈骗保被解除医保协议的； 

（二）未在法定期限内申请行政复议或起诉，或复议诉讼后维持原决定，拒不履行医疗保障行政处罚或行政决定的； 

（三）欺诈骗取医疗保障基金涉嫌犯罪，移交司法部门处理的；

（四）在医药购销中给予回扣或其他不正当利益的； 

（五）法律、法规规定的其他应当列入的严重失信信息。

信用主体有以上所列情形的，直接列入医疗保障严重失信（黑）名单。

第十六条 省级医疗保障行政部门组织制定全省医疗保障信用信息采集目录并定期更新，明确各类信用主体需要采集的信用信息。拟纳入的具体信用信息项目，存在较大分歧意见或者可能造成较大社会影响的，省级医疗保障行政部门应组织评估，听取相关群体代表、专家等方面的意见。

医疗保障信用信息采集目录形成后，由省级医疗保障行政部门向社会公布。

第十七条 信用信息提供方需对所提供信息的真实性和完整性负责，并配合评价机构做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改，保证信息的准确性和时效性。

第三章  信用评价与发布

第十八条 省级医疗保障行政部门负责组织制定各类信用主体的信用评价办法，明确信用指标体系、信用评价方式、信用等级等内容。

第十九条 信用指标分为一级指标、二级指标和三级指标。针对不同信用主体，需结合其自身特点和监管实践，确定信用指标及指标权重，综合形成信用指标体系。各类信用主体评价指标另行制定。

第二十条 信用评价实行动态考评。

第二十一条 信用评价采用“千分制”评分。根据评分情况，将信用主体划分为优秀（A≥850）、良好（800≤A<850）、中等（750≤a<800）、较差（700≤a<750）、差（a<700）五个等级。

第二十二条 评价机构应按照信用评价办法，通过医疗保障信用智慧监管平台对信用主体进行综合评价，自动生成信用评价结果。

医疗保障部门应当通过提供网站和手机客户端等方式为信用主体提供实时查询服务。实时信用评价有结果变动时，短信提醒该信用主体。

第二十三条 信用主体对实时信用评价结果有异议的，可在评价结果发布之日起，10个工作日内通过线上或线下途径，向医疗保障部门提出异议申述（附件1），说明理由并提供相关证明材料。

医疗保障部门自收到异议申诉及证明材料之日起，在10个工作日内对受理的异议申诉完成复查，并反馈复核意见（附件2）。

对拟认定为严重失信（黑）名单的，作出认定的医疗保障行政部门应当书面告知拟被纳入严重失信（黑）名单管理的事实、理由及依据。信用主体有异议的，应在收到告知书之日起10个工作日内，向作出认定的医疗保障行政部门提出异议申述（附件1），作出认定的医疗保障行政部门自收到异议申诉及证明材料之日起，在10个工作日内对受理的异议申诉完成复核，并反馈复核意见（附件2）。

对被列入严重失信名单的信用主体，医疗保障行政部门应当事先告知理由、依据和救济途径以及解除惩戒措施的条件，制作决定书。决定书应当由本机关负责人签发并送达。设区市医疗保障部门每季度次月20日前将所辖区域认定的严重失信名单信息上报省级医疗保障部门（附件3）。

第二十四条 信用主体对医疗保障信用评价初评结果无异议或完成异议申诉处理的，评价机构应形成正式的医疗保障信用评价结果，并记入信用主体的信用档案。 

第二十五条 以下信用评价信息由设区市医疗保障部门统一发布。

（一）机构类信用主体的医疗保障信用评价结果；

（二）信用等级为差的信用主体名单；

（三）严重失信名单。

第四章  信用信息应用

第二十六条 建立以信用为基础的新型监管机制，实施分级分类监管。在“双随机、一公开”监管中引用信用评价结果，对于等级为优秀的信用主体，原则上抽查比例不高于原抽查比例的30%；对于等级为良好的信用主体，原则上抽查比例为原抽查比例的50%；对于等级为中等的信用主体，抽查比例保持不变；对于等级为较差信用主体，抽查比例为原抽查比例的120%；对于等级为差的信用主体，进行全覆盖检查。 

第二十七条 对信用等级为优秀、良好的信用主体，医疗保障部门可给予以下激励：

（一）在各级医疗保障部门官方网站进行公示宣传；

（二）对机构类信用主体，在日常监督检查或抽查中减少检查频次，提高医疗保障基金预拨付额度等措施；

（三）对个人类信用主体，提供信用就医、容缺受理服务等措施；

（四）法律、法规、规章等规定的其他激励措施。

第二十八条 对信用等级为较差、差的信用主体，医疗保障部门可给予以下惩戒：

（一）警示约谈，要求限期整改；

（二）在医疗保障部门官方网站向社会公开机构类信用主体失信信息，有效期为1年；

（三）将机构类失信信用主体列为重点监控和监督检查对象,作为日常监督检查或抽查的重点，增加检查频次；

（四）依托集中采购平台向采购方提示风险信息； 

（五）个人类信用主体中的医务人员暂停医保服务资格，参保人员改变医保结算方式等方面给予惩戒；

（六）法律、法规、规章等规定的其他惩戒措施。

第二十九条 信用等级保持优秀3年以上的信用主体确定为“医疗保障守信（红）名单”，推送至同级公共信用平台联合激励；对列入严重失信（黑）名单的信用主体，可给予以下惩戒：

（一）在医疗保障部门官方网站向社会公开失信信息，有效期为3年，法律法规另有规定的除外;

（二）解除定点医药机构的医保服务协议，3 年内不得再申请医保定点；

（三）将严重失信（黑）名单推送至同级公共信用信息平台实施联合惩戒；通报行业主管部门及纪检监察、组织人事等部门，实现诚信记录与考核、职务职称晋升挂钩；

（四）禁止机构类信用主体法定代表人、主要负责人、实际控制人、直接责任人或个人在有效期内从事涉及医疗保障基金相关活动；

（五）限制或中止相关药品或医用耗材挂网、限制或中止采购相关药品或医用耗材；

（六）法律、法规、规章等规定的其他惩戒措施。

第三十条 医疗保障部门应积极参与社会信用体系建设，加强与发展改革、大数据、卫生健康、人力资源社会保障、市场监管、税务等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。

第五章  信用修复

第三十一条 信用修复是指在失信行为主体主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。

第三十二条 失信的信用主体已对一般失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章制度履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，可向做出失信认定的医疗保障部门提出修复申请。失信的信用主体应提供完整、真实、合法的信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。法律、法规、规章另有规定的从其规定。

失信的信用主体有下列情形之一的，不予以信用修复：

（一）被认定为一般失信行为之日起，未满6个月的；

（二）失信主体信用修复限期内，再发生同类失信行为的； 

（三）依法依规暂不适宜实施信用修复的其他失信行为。

失信主体向做出信用评价的医疗保障部门提出信用修复申请并提交以下材料：

（一）信用修复申请表（附件4）和信用修复承诺书；

（二）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。

做出失信认定的医疗保障部门应当在受理信用主体信用修复申请后 10 个工作日内作出处理意见，情况复杂的可以延长最多不超过 30 个工作日。对于符合信用修复条件的予以修复，并在官方网站进行公示，公示期限为5 个工作日。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知（附件5）。公示期满无异议的，按程序信用修复，书面告知（附件6），并停止公示其失信记录，报送同级信用管理部门。

信用主体被列入严重失信名单的，不适用前款规定。

第六章  监督管理

第三十三条 医疗保障部门、评价机构及其工作人员，应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式，损害信用主体合法权益的相关责任人，按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章  附则

第三十四条 本办法由浙江省医疗保障局负责解释。

第三十五条 本办法自2020年11月1日起施行。

附件：1. 异议信息处理申请表

2. 异议信息处理结果反馈单

3. 严重失信（黑）名单信息汇总表

4. 信用修复申请表

5. 不予信用修复告知书

6. 信用修复确认通知书

附件1

异议信息处理申请表

附件2

异议信息处理结果反馈单

附件3

严重失信（黑）名单信息汇总表

填报单位（盖章）：           填报人：        联系电话：

附件4

信用修复申请表

附件5

不予信用修复告知书

编号：                   

                             ：

我局于      年     月     日收到你（单位）提出的            申请，经审查，不符合《浙江省医疗保障信用管理办法（试行）》          规定， 决定不予信用修复。

如不服本决定，可以自收到本告知书之日起 5 个工作日内，向             提出异议申请。

单位名称（公章）

年  月  日    

经办人：                    经办人电话：

附件6

信用修复确认通知书

浙江省医疗保障局办公室

 2020年9月30日印发