黄岩幸福医保的“加减乘除”
发布日期:2020-12-11  09:25 信息来源:市医疗保障局 浏览次数:

每一次改革,都是为了更好地出发。面对机构改革提供的历史机遇,黄岩区医疗保障局自2019年1月11日挂牌成立一年来,始终坚持以人民为中心的发展思想,按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求,在强化基金监管、规范医疗服务、推进“三医联动”改革等方面全力做好幸福医保的“加减乘除”法,让医保事业发展深度融入全区重大战略布局,焕发出了蓬勃生机。 

一、凝心聚力做加法,提升管理更高效。

一是“提质扩面 ”做加法。我区基本医疗参保率从2015年95.41%的提高至99.93%。2020年我区基本医疗参保人数61.5万,其中城乡居保参保人数42.4万人。2020年城乡居民医保人均筹资标准1340元,其中财政补助从2015年的400元提高至860元。着力构建基本医疗保险制度、大病保险制度、城乡居民免缴对象补充医疗保险制度和医疗救助等多层次医疗保障体系。目前困难群众资助参保率已达到100%,医疗救助政策落实率达到100%。2019年至今我区医疗救助人数20943人,救助金额2642.69万元。

二是“购买服务”做加法。我区全面开展基本医疗保险基金精算分析,今年开始对未成年人医保和意外伤害医保外包服务,分别由中国人保财险台州市分公司和中国太平洋财险黄岩支公司承保。联合中国人保财险、太平洋财险成立“第三方监管服务中心”,派驻14名工作人员与医保经办部门合署办公,派驻人员中具有医学背景的4人,取得卫生专业技术职称人数4人。该中心与医保部门开展的专项抽查、举报检查等进行协同安排,实现医保稽查与第三方监管服务的一体化运行,拓宽了医保监管的深度和广度。

三是“行风建设”做加法。对照省市局“标准化建设年”活动,做好窗口全面接入政务服务好差评评价系统,研究医保经办标准化体系,建立制度标准化、环境标准化,实施督评考核标准化,深入推进医保经办窗口行风建设,加强业务、礼仪和沟通能力培训。强化党建引领,深化党员干部“五(吾)带头”,忠诚于党我带头,服务百姓我带头,改革创新我带头,爱岗敬业我带头,廉洁自律我带头。推进作风建设,严格落实“干事不受礼,办事不求人”。巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果,打造一支忠诚干净担当有战斗力的医保铁军。

二、办事跑腿做减法,服务群众“有温度”

一是“铺开“十五分钟”经办圈“减”时间。“五步三前移”,医保业务经办按照“培训、测试、对接、宣传、专项督查”五个步骤,医保经办服务前移至医院、乡镇街道、银行,做到每月小培训,每季大培训,业务更新随时培训。下沉业务骨干深入乡镇便民服务中心,业务、培训双不误,培养乡镇街道综合受理人员。搭建对接平台,抽调业务骨干统一处理各乡镇、银行业务中的各种突发事情,共同利用多种渠道做好宣传引流工作,积极引导群众就近到医银网点办理医保业务。目前,医保31项业务全面下放至全区19家乡镇便民中心、39家农商行支行网点及13家四大行支行网点银行办理,截至10月底,已办理4212件,回复群众咨询4517件。

二是开展“一件事”集成办理“减”次数。今年在全市率先出台“外伤备案”一件事,目前已实现台州各县市区城区主要医疗机构意外伤害网上申报全覆盖,通过实地和网络“双轨”受理,持续开展网上申报、审批跟踪、掌上查询等“零距离”服务模式。遭遇意外伤害的参保市民在统筹区内医疗机构治疗时,可由医院端直接申报,通过“参保人申请-医院端登记-医保端审批反馈-医院端告知-参保人刷卡/再次申请”的有效闭合回路完成外伤审批。审批期间医保工作人员主动上门服务,同时联合公安等部门开展实地稽核、多重取证,办结时间缩短90%,从原先30天缩至3天。“外伤备案”一件事在保证医保基金安全运行的大前提下,实实在在减轻了参保家庭资金垫付压力,打通“最后一公里”,全面实现零次跑。目前,网上申报业务量达意外伤害申报业务总量的98%。

三是主动“救助”+“补贴”“零”次跑。全面执行基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗和优抚对象的政策“一站式”即时结报。开通生育医疗费一站式刷卡结算,生育津贴则由医保经办人员完成信息审核后主动按相关规定发放至参保单位账户。2020年截止10月底,黄岩区医疗救助“一站式”结算115445人次,“优抚”一站式,“一站式”结算金额达942.09万元,生育医疗费成功刷卡共计1461次,主动补报生育津贴989笔。

三、 统筹谋划做乘法,待遇保障更优化

一是抓牢“医疗救助”,精准扶贫做“乘法”。严格执行参保资助政策,实施动态跟踪监测,建立预警机制,确保贫困户、边缘户应保尽保。成立工作专班,常态化开展对住院病历进行抽查审核,通过调阅档案、查看信息系统、病历等,检查贫困人口应该享受的政策是否享受,享受的报销比例是否达到等,确保医保扶贫的各项政策第一时间落实落地。定期和卫健部门对转外就医的困难群众的就诊信息、用药情况、治疗方案等进行评估分析,做好困难群众医疗救助的服务保障工作。医疗救助对象前12个月的住院自负合规医疗费用进行追溯救助,切实减轻困难群众负担,增强医疗救助托底保障功能。

二是致力“疫情防控”,五心服务做“乘法”。疫情期间全力开展疫情应对和救治保障,第一时间向台一医和黄岩中医院预拨救治专项医保基金300万元,兜底保障确诊和确诊疑似患者救治费用。监测两定医药机构执行区应急指挥部指令情况,严密跟踪保供稳价情况,维护医药用品物资秩序,强化定点零售药店防疫线索闭环管控。扎实开展暖企便企“五心”服务专项行动,积极联动财政、税务出台助企政策保障,对全区11502家企业及个体工商户(不含机关事业单位)减半征收2月份至6月份基本医疗保险的单位缴费,共计减免6400余万元。

三是紧盯“签约医生”,慢病管理做“乘法”。 一方面定期开展上门回访工作,通过测量心电图、测量血糖血压、超声检查等一系列诊疗服务加强对群众住院治疗后的追踪管理。另一方面开展电话回访,“签约医生”为病情控制不佳的社区高血压、糖尿病、冠心病患者,提供一对一的电话随访和个性化的健康管理服务。患者在家即可通过电话提交自己的血糖、血压、心绞痛发作次数等数据,医生和健康管理师在线可提供用药、生活方式指导,不仅能够提升社区医生服务价值、管理患者的效率,同时还能够提升患者的治疗依从性。

四、违规诊疗做除法,科学管理更规范

一是推动关口前移,为医保违规做“除法”。9月12日-26日我局举办全区医保医师培训班,分3期对全区近1400名医保医师进行培训。通过对医保医师进行集中、系统、全面的培训,使原来对定点医疗机构的监管直接延伸到对医务人员医疗服务行为的管理。培训会上对今年上半年区内定点医疗机构检查处理情况以及典型案例进行了通报,对定点医疗机构服务协议中针对挂床住院、空床住院、体检住院、冒名住院等违规行为的相关条款进行了详细解读。要求定点医疗机构切实提高重视程度,规范医保基金使用行为。

二是“日查+夜巡”,为医保骗保做“除法”。我区定点药店115家,定点医疗机构78家。今年已对辖区内115家药店、61家医疗机构进行稽查,覆盖率达91%。去年开始我局已组织开展了三次大型夜间巡查行动。为确保行动效果,三次突击检查均采取不打招呼、不定路线、随机抽查的方式,我局主要领导带队,抽调相关科室、医保中心工作人员以及中国人保、太平洋财险医学专家组成突击检查小组,兵分几路同时对辖区内所有开展住院项目的定点医疗机构开展突击检查。截止目前共查处违规定点医药机构89家次,追回违规本金224.12万元,处违约金241.79万元,处罚违规医保医师37人次。

三是稳步推动改革,为医保降费做“除法”。以“控基金”和“提质量”为双目标,不断提升群众就医满意度,持续深化医保支付方式改革,2020年全面实施总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革,对住院医疗服务按DRGs点数法付费;对长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费;对门诊医疗服务按预算分配打包付费,以“共商、共改、共管、共赢”的工作理念,实施“基层调研、业务培训、督查稽查”三大行动,确保改革平稳落地并取得阶段性成效。1-10月份,我区基金运行平稳,一类基金支出同比增长为-2.8%,住院和门诊均次费用增长率分别为-2.2%和6 %(因疫情期间长处方增多造成门诊均次费用增长);二类基金支出同比增长率为-14.25%,住院和门诊均次费用增长率分别为0.41%和1.59%。

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