为深化医保支付方式改革工作，建立管用高效的医保支付机制，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，我局起草了《台州市医保基金总额预算管理暂行办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可在2020年12月16日前，通过以下途径和方式提出意见。

１．电子邮箱：610722834@qq.com

２．通讯地址：台州市椒江区东环大道143号，台州市医疗保障局医保医药处，邮编318000。

台州市医疗保障局          

2020年12月9日           

附件：

台州市医保基金总额预算管理暂行办法

（征求意见稿）

为深化医保支付方式改革工作，建立管用高效的医保支付机制，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、浙江省医疗保障局等5部门印发的《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）等精神，结合我市实际，制定本办法。

一、总体目标 

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，按照“三医联动”“六医统筹”的要求，落实台州市委市政府“健康台州”战略部署，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。从2021年起，我市全面实施医保基金总额预算管理，实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%，确保参保人员获得优质医药服务，确保医保基金可持续平稳运行，确保不发生影响社会稳定事件。

二、适用范围

本办法适用于台州市内医保经办机构与市内各定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）之间的医疗费用结算。

纳入我市总额预算管理的医疗费用是指全市职工医保和城乡居民医保的参保人员在定点医药机构发生的以下医疗费用：

1.普通门诊医疗费用（含门、急诊和药店购药医疗费用，下同）；   

2.住院医疗费用（含日间手术医疗费用，不含生育住院医疗费用，下同）；

3.特殊病种门诊医疗费用；

4.居家护理医疗费用；

5.其他类型的医疗费用。

以上费用包含异地就医（含异地安置）的医疗费用。

三、基本原则

（一）保障基本。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，筑牢保障底线，着力保障参保人员的基本医疗需求，确保医保基金安全平稳运行。 

（二）科学合理。总额预算管理要以定点医药机构历史费用数据和医保基金预算为基础，综合考虑医疗成本上涨、医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。 

（三）激励约束。建立合理适度的“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。提高定点医药机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性，引导定点医药机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理有效利用医药卫生资源和医保基金。 

（四）强化管理。加强部门配合，增强部门联合协商，运用大数据等综合手段，发挥医保监管作用，确保总额预算管理实施前后医疗服务水平不降低、质量有保障。

四、主要内容

（一）合理确定总额预算指标

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理确定医保基金总额预算指标，总额预算指标由基数、增速等构成。上一年度医保基金收支决算结果为基数，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由医保部门会同财政、卫健、市场监管等部门，组织定点医药机构，通过协商谈判方式，确定下一年度统筹区的医保基金支出增速和医保基金总额预算。

总额预算指标按照统筹区上年度医保基金决算总额（含医保基金留用部分，不含医保基金补助部分及因疾病暴发等临时追加的预算部分）和医保基金支出年增速确定。医保基金年初总额预算=统筹区上年度医保基金决算总额x（1+医保基金支出年增速）。

住院医保基金按DRGs或按床日付费的相关文件规定的基金支出总额计算。门诊等其他的医保基金，以统筹基金、当年个人账户基金、大病保险基金、公务员补助基金支出总额计算，历年个人账户等其他各项基金按实际发生金额计算。

（二）科学分配额度

根据确定的医保基金支出总额预算，合理分配住院、门诊等预算额度。住院医保基金的预算额度分配，以统筹区为一个整体预算单位（含异地就医费用），不再细分到定点医疗机构。门诊医保基金的预算额度分配，实行门诊按人头付费的，以统筹区为一个整体预算单位（含异地就医费用），不再细分到医药机构；未实行门诊按人头付费的，根据年初的门诊总额预算额度打包给医药机构。其他类型的医保基金的预算额度分配，根据年初的预算额度打包给医药机构。

（三）强化激励约束机制

建立“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制。统筹区医保基金年度决算出现结余或超支的，在分析原因、厘清责任的基础上，由定点医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。决算额低于预算额85%以内的，按实支付；决算额出现结余的，结余基金的85%用于定点医疗机构奖励留用，15%由医保基金留用（下称结余医保留用基金）；决算额出现超支的，超支金额的85%由定点医疗机构承担，15%由医保基金补助（下称超支医保补助基金）；决算额超过总额预算的15%以上部分，医保基金不予支付。

住院、门诊及其他类型年度决算时，医保基金结余留用（或超支分担）分别结算。住院医保基金按DRGs或按床日付费的相关文件规定执行。门诊医保基金实行按人头付费的，按相关文件执行；门诊医保基金未实行按人头付费的及其他类型的按以下方法结算：

该定点医疗机构医保基金年度总额预算与我市参保人员在该定点医疗机构实际发生的医保基金总额相比，出现结余或超支的，由该定点医疗机构按年终结算金额比例享受或承担。

结余医保留用基金金额=【该定点医疗机构年度总额预算-参保人员医保基金（指列入预算的基金项累加）报销总额】*15%，保留2位小数。

超支医保补助基金金额=【参保人员医保基金（指列入预算的基金项累加）报销总额-该定点医疗机构年度总额预算】*15%，保留2位小数。

民营定点医疗机构、定点零售药店的医保基金年度出现结余或超支的，实际额度低于预算额度的，按实际额度决算；实际额度超过预算额度的，按预算额度决算。

（四）优化决算管理

对定点医药机构进行医保基金年度决算和清算时，确因医保政策变动、疾病爆发等及其他需要调整的客观因素导致基金支出发生重大变动的，经当地主管部门同意后，向当地医保部门提出书面申请，由医保部门会同财政、卫健、市场监管等部门协商后，当年度医保基金总额预算可以给予合理调整。

（五）注重沟通与协商

建立医保经办机构与定点医疗机构间的协商谈判机制，通过公开协商谈判方式，合理确定、动态调整医保基金总额预算指标，形成医保经办和定点医疗机构双方接受的合理方案。畅通定点医疗机构利益诉求渠道，医保经办要及时采纳吸收定点医疗机构合理意见和建议。

（六）纳入定点服务协议

医保经办机构将总额预算纳入医疗保险定点服务协议，根据总额预算管理要求调整完善协议内容，要与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩，要针对总额预算后可能出现的情况，逐步将次均费用、住院率、人次人头比、参保人员自费费用等，纳入医疗保险定点服务协议考核指标体系，加强管理。

（七）完善费用结算管理

参保人员就医时费用结算方式及统筹区外医保支付方式不变。统筹区内定点医药机构产生的医疗费用实行“按月预付、年度清算”的结算方式。住院医疗费用按DRGs或按床日付费的相关文件规定预拨和清算。特殊病种门诊医疗费用、居家护理医疗费用等按实拨付。门诊医疗费用实行按人头付费的，依照按人头付费相关文件规定预拨和清算；门诊医疗费用未实行按人头付费的，按以下方式预付、决算和清算：

1.按月预付

门诊医疗费用由各统筹区经办机构于次月20日前按90%的比例预拨给统筹区内定点医药机构，历年个人账户等其他各项基金不列入总额预算按实拨付。具体预拨方式为：按各定点医药机构上年度每月发生医保基金（指列入总额预算的各项基金累加，下同）波动规律，同比确定当年月度预拨费用。若当年月度实际医保基金≥月度预算医保基金，则按月度预算医保基金90%拨付；若月度实际医保基金<月度预算医保基金，则按月度实际医保基金90%预拨。

2.年终决算、清算

定点医药机构当年度基金支出决算总额=当年年初总额预算±超支医保补助基金金额（结余医保留用基金金额）。

决算定点医药机构当年度门诊基金支出总额=该机构当年度基金支出决算总额-该机构特殊病种门诊基金支出-该机构居家护理基金支出。

清算定点医药机构当年度门诊基金金额=当年度门诊基金支出决算总额-该机构门诊已拨付基金金额-该机构年度违规扣款总额。

各统筹区根据当地实际情况，需进行年度总额清算的由各统筹区按照当地规定自行清算。

（八）强化医疗服务监管

财政、卫健、医保、市场监管等部门要针对实行总额预算后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医药机构医疗行为的监管，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。防止负面效应的发生，对执行医保政策不力、侵害参保人员合法权益的定点医药机构和个人要严肃查处。定点医药机构要严格执行医保政策规定，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，确保医保信息系统数据的及时完整上传。

（九）特殊情形处理

1.新增的定点医药机构在定点刷卡结算后的两个医保基金结算年度内暂时不纳入总额预算管理，根据医保支付方式改革统一安排部署，实行门诊按人头付费、住院按DRGs或按床日付费。

2.规模扩大的定点医疗机构，总额预算指标需要调整，经当地主管部门同意后，向当地医保部门提出书面申请，由医保部门会同财政、卫健、市场监管等部门协商后，当年度医保基金总额预算可以给予合理调整。

3.新项目、新技术的开展，在不超过省内其他同等级定点医疗机构的同类型或相似类型项目、技术的次均费用等相关指标的基础上，经当地主管部门同意后，向当地医保部门提出书面申请，由医保部门会同财政、卫健、市场监管等部门协商后，当年度医保基金总额预算可以给予合理调整。

4.定点医药机构发生重组、兼并、破产等，经当地主管部门同意后，向当地医保部门提出书面申请，由医保部门会同财政、卫健、市场监管等部门协商后，当年度医保基金总额预算可以给予合理调整。

5.纳入总额预算管理第一年的定点医药机构，上一年度被暂停医疗保险定点服务协议的，当年度总额预算按上一年度实际经营月份的平均数乘以12个月计算。

6.当年度暂停医疗保险定点服务协议的定点医药机构，下一年度总额预算仍执行暂停协议年度的预算额度。

五、保障措施

（一）加强组织领导。总额预算管理的实施事关广大参保人员的切身利益，事关政府在人民群众中的形象，各地、各部门务必要高度重视，切实加强领导，强化管理，严格执行医保政策和相关规定，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。要建立由医保部门牵头，财政、卫健、人力社保、市场监管等部门组成的各级医保基金总额预算管理联席会议，负责研究制定总额预算管理办法和具体实施步骤，协调处理实施过程中碰到的重大问题。

（二）落实工作责任。市医保局要牵头组织实施医保支付方式改革工作，制订相关配套政策。市卫健委要加强医疗机构服务能力建设，优化医疗机构绩效评价，完善与医保支付方式改革相匹配的考核办法，制定并实施分级诊疗目录和双向转诊管理办法。市财政局要做好医保基金的预算落实，指导做好医保基金绩效管理以及其他资金的协调和保障工作。市人力社保局要根据改革绩效，建立适合的薪酬制度，支持医疗保险从业人员开展专业技术职务的评价工作。市市场监管局负责药品质量监督管理，督促医药机构落实药品质量安全主体责任。

（三）营造良好氛围。医保、财政、卫健、人力社保和市场监管等相关部门要充分发挥公共媒体作用，加强对定点医药机构的宣传，积极向广大群众和定点医药机构宣讲改革政策。各定点医药机构要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。

六、有关事项

本办法2021年1月1日起实施。本办法未尽事宜，按医保有关政策、规定执行，由市医保局负责解释。上级有新规定的，应按新规定执行。