市医保局组建以来，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持把法治政府建设作为建局之基，紧扣全面依法治国主线，紧紧围绕法治台州建设工作要点，立足医保职能，做到法治工作与制度建设、民生保障、基金监管和阳光政务相结合，狠抓主体责任落实，压实责任链条，实现法治医保建设和各项改革发展工作同频共振良好局面。

一、2019年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）深化普法教育，增强法治意识

1.加强普法教育培训。严格落实领导干部学法制度，坚持领导班子集体学法每年至少3次，将《社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《中国共产党纪律处分条例》等法律和党内法规列入党组中心组理论学习内容。制定《台州市医疗保障局加强学习型机关建设工作方案》，组织开展依法行政专题讲座和法律知识考试，推进学法用法制度化、常态化。落实谁执法谁普法、谁服务谁普法责任制，组织开展全市医保系统行政执法人员业务培训，有效提高队伍行政执法能力。组织年度行政执法证考试2人，参考率和通过率均为100%，全局行政执法证拥有率达到100%。

2.加强医保政策普法宣传。为切实提高农村群众医保政策的知晓率，方便群众就近享受医保服务，扎实开展“医保宣讲进文化礼堂”专项行动，市县联动，组建了10支懂政策、业务强、有经验的宣讲队伍。把群众最关心的筹资水平、保障重点、补偿待遇、医疗服务管理及个人缴费等内容按需编成小视频，以通俗易懂的讲解，让群众“零距离”了解医保政策，真正做到民有所需，我有所应。把群众最需要帮助的参保手续办理、医保咨询方式、最近办理网点、不同疾病和险种报销资料以及办理流程汇编成册，进行实地互动指导，为群众解疑释惑。全年共开展246场宣讲活动，服务超2万多人次。

3.加强基金监管普法宣传。为全面倡导“守护基金安全，人人有责”，高质量开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，召开“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”专项行动新闻发布会，全市统一部署、统一行动，严厉打击欺诈骗保行为。通过传统媒体和新媒体、公益广告、发放宣传资料、送政策上门等多种形式，公布举报投诉电话，强化定点医药机构和参保人员法治意识，全市共举办集中现场宣传活动16场次，制作展板80余块，举办宣传教育讲座10场次，接受咨询15000余人次，发放宣传折页7万册。每季度曝光通报反面典型案例，在全市全面营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的高压态势。

（二）加强制度建设，健全工作机制

1.加快建章立制。结合医保工作和机关管理实际，建局伊始，从紧从快先后拟订了局党组工作规则、局长办公会议议事规则、“三重一大”决策制度、财务内控管理、印章管理、保密管理、办文办会管理等20多项便于操作落实的规章制度，确保各项工作有章可循、有据可依。全省率先制定《工作人员廉政七条禁令》,严明工作纪律和工作规矩。建立《信息安全管理制度》，完善604多万参保人员个人数据安全防护体系，规范医保数据使用范围，切实防范工作人员及技术合作方利用信息谋取私利、篡改参保人员数据。

2.全面建立全民医疗保险制度。颁布实施《台州市全民医疗保险办法实施细则》，全市全面统一参保范围、资金筹集、保障待遇、经办服务、基金管理和医保监管，大病保险基金实现市级统收统支，全省首个全市首次统一城乡居民医保人均筹资标准，全面实现生育保险和基本医疗保险两险合并，进一步强化基金共济能力和综合管理效能。

3.全面强化医保基金监管制度。实施医疗保障基金监管三年行动计划，重新制定定点医药机构服务协议，硬化协议管理，被解除协议的医药机构三年内不得重新定点，完善医保医师积分管理制度，建立失信惩戒制度等，让制度长出牙齿，全年完成1713家定点医药机构协议签订工作。联合公安、民政、司法、财政、卫健、市场监管等8部门,建立医保基金监管工作联席会议制度，进一步强化部门协调配合。开展定点零售药店交叉检查专项行动，实现定点零售药店检查全覆盖，2019年全市共查处违规定点医药机构412家，其中解除定点协议24家，暂停196家，约谈、告诫192家。涉及违法违规金额1777.94万元，移交司法2例。查处违法违规参保人291人次，约谈61人次，涉及违法违规金额65.06万元，移交司法16例。建立基于大数据病种分组系统，利用大数据与阳光智能审核系统、进销存系统、视频监控系统、人脸识别系统等协调配合的大数据反欺诈风险控制体系，2019年，智能审核系统共审核单据7387.6万张，费用明细5.1亿条，涉及金额144.7亿元，经与定点医药机构确认，拒付医保基金2385.81万元。

（三）推进依法行政，规范执法行为

1.深化简政放权。全面梳理权力清单，深入推进全市医疗保障领域“最多跑一次”改革。以“零证明”为出发点，全面梳理经办事项，统一经办规程，全面取消证明材料，在市本级率先取消药店购药的证历本查验。以“零跑腿”为着力点，率先全面开通省内门诊、住院免备案直接刷卡结算，积极推进全国住院实现直接刷卡结算和长三角门诊直接刷卡结算，异地刷卡结算率达到87.25%以上。全省率先实现跨统筹区基本医保、大病保险、医疗救助、免缴对象补充医保、退役军人优抚补助五位一体的“一站式结算”。以“零等候”为突破点，将医保服务事项全面下放到全市407个“医银联通”网点及102个乡镇便民服务中心，全力打造医保经办30分钟服务圈。大力推行受办分离，全部实现“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”医保服务经办模式,经办平均等候时间缩短90%以上，窗口排队现象大大减少。

2.加强合法性审查。严格落实《关于加强行政规范性文件制定和监督管理工作的通知》《关于全面推进行政规范性文件合法性审核机制的指导意见》精神，行政规范性文件和重大行政政府合同合法性审查实现100% 覆盖，及时报送公开本部门制发的行政规范性文件和重要政策解读。严格落实《台州市人民政府重大行政决策工作规定》，坚持把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定作为必经程序，今年我局《台州市城乡居民医保免缴对象补充医疗保险暂行办法》被纳入市政府2019年度重大行政决策事项目录。

3.加强行政执法监督。全面推行行政执法“三项制度”，落实行政执法公示制度，在浙江政务服务网及时公开行政执法信息，严格亮证执法、严格执法告知。实行行政执法全过程记录，编制音像记录事项清单，配备执法记录仪。落实重大执法决定法制审核制度，编制重大执法决定法制审核事项清单和流程图。开展案卷评查，抽取全市行政执法案卷，以规范执法文书制作为重点，切实提高执法办案质量。坚持“双随机”工作程序，在行政执法过程中充分发挥行政执法监管信息平台作用。

二、强化担当，坚决履行法治政府建设主体责任

医保是个大民生，涉及民众的切身利益，是一项重要的民心工程。为扎实履行好党和人民赋予的新时代职责使命，局党组紧紧抓住主体责任这个“牛鼻子”，坚持“一岗双责”，确保“两个责任”落到实处。严格履行党组主体责任，局党组第一时间专题研究法治政府建设，做到法治政府建设与机构改革、业务开展同研究、同部署、同落实，同考核，第一时间聘请法律顾问和公职律师，充分发挥法律顾问参与部门依法决策、防范行政法律风险的作用。严格履行党组书记第一责任，坚持书记抓、抓书记，局党组书记切实当好落实法治政府建设主体责任的领导者、执行者、推动者，认真履行“第一责任人”的职责，及时研究解决医疗保障法治建设中的重点、难点问题。自觉接受各类监督，及时妥善办理人大代表建议、政协委员提案，规范医保信访办件流程，推进信访案件网上接待受理、转办交办、结果反馈和监督考核，提升信访工作法制化、规范化水平。全面推进政务公开，除涉及保密条例的内容和当事人隐私依法不能公开的政务事项外，坚持“以公开为常态、不公开为例外”的原则，向全社会各界或者特定对象公开政务、医保重大政策、各项改革落实情况等信息。完善新闻发布制度，加大新闻宣传力度，做好重大政策解读，及时回应社会关切。建立网络舆情监测收集、分析研判机制，畅通门户网站、热线电话、举报箱等监督渠道。

三、存在的不足和原因

2019年，台州市医保局在推进依法行政、建设法治政府方面采取了多种有效措施，取得了一定成绩。但相对于全面推进依法行政、建设法治政府的新形势、新任务、新要求，还存在行政执法体制机制尚未完全理顺、法治医保建设亮点特色不够明显等问题和不足，主要原因是行政工作人员法治意识、法治思维、法治能力还有待加强，制度建设还不够完善。

四、2020 年推进法治政府建设的主要安排

深入学习贯彻党的十九届四中全会精神，根据市委市政府法治台州建设的决策部署，以高标准加快推进法治医保建设为目标，立足保障、监督、服务三大职能，推动我局依法行政制度体系更加完备，依法行政运行机制更加完善，依法行政理念更加巩固，法律风险防范化解更加有效。

（一）进一步加大法律法规宣传教育力度。深化运用多种宣传手段和办法，切实加大医疗保障领域法律法规宣传力度，及时公布基金监管案件查处情况，举办系列法律法规政策宣传咨询活动，建立医疗保障系统执法工作人员能力培训长效机制。

（二）进一步落实依法行政职责。加强行政执法管理，进一步明确行政执法主体资格，完善行政执法程序，健全行政执法责任制，强化对执法人员的管理。充分发挥公职律师和法律顾问的作用，强化对重大决策、重大执法决定和规范性文件的合法性审核。适时开展对行政执法案卷的监督检查，推进依法规范执法。

（三）进一步完善执法监督制度。完善政务公开制度，定期向社会公布医疗保障工作的执法依据和流程，接受社会和舆论监督。细化管理体制，加强执法监督，完善长效管理和考核机制，打造担当务实高效清廉的医保铁军。

台州市医疗保障局

2020年2月20日