这些医保知识您都知道吗?
发布日期:2020-04-27  08:37 信息来源:台州市医疗保障局 浏览次数: 字号:[ ]

“医保知识有奖答题”预热中。

1.我市的全民医保办法是2019年开始实施的。

2. 我市全民医疗保险制度的基本原则是坚持城乡统筹、全民覆盖、多方筹资、权责清晰、保障适度以及多层次可持续的基本原则;坚持人人公平享有基本医疗保障的原则;坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则;坚持保障水平与本地区经济发展相适应的原则。

3.《中华人民共和国社会保险法》是2011年开始实施的。

4.职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

5.职工基本医疗保险基金管理实行基本医疗保险统筹基金和个人账户相结合的办法管理。

6.职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费。

7.2020年度我市城乡居民医保个人筹资标准统一调整为480元。

8.参保人员可享受普通门诊医疗待遇和普通住院医疗待遇、特殊病种医疗待遇、大病保险。

9. 如果首次参加职工医疗保险,自缴费的次月起享受基本医保待遇。

10.下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:1.应当从工伤保险基金中支付的;2.应当由第三人负担的;3.应当由公共卫生负担的;4.在境外就医的;

11.《医疗保险药品目录》内,“甲”类为目录内可直接统筹使用药品,“乙”类为应先自理一定比例后再纳入医保统筹的药品。

12.基本医疗保险对甲类药参保人员应个人不自理。

13.未经过医院办理转院手续至外地医院就医的,与办理过转院手续相比,零星报销比例需下浮10%。

14.申请医疗费用零星报销的期限为医疗费票据结算之日12个月。

15.参保患者住院期间,如突发其他疾病需要转科继续住院治疗的,不需要重新办理入院。

16.医保未规定出院15天(或一定时间)内不能再住院。

17.参保人员住院期间,如清单收费与实际诊疗项目不一致可以拒绝签字并向医保经办机构投诉。

18.定点医疗机构和零售药店发生欺诈骗保等违约行为的,一律解除服务协议,被解除服务协议的定点医药机构,3年内不得申请医保定点。

19.《中华人民共和国社会保险法》规定以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

20.根据《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》, 举报奖励根据举报证据与欺诈骗保事实查证结果,分为三个奖励等级:1.提供与案件有关的直接证据,按查实医保基金损失金额的5%给予奖励。按此计算不足2000元的,给予2000元奖励;2.提供部分证据的,按查实医保基金损失金额的3%给予奖励。按此计算不足1000元的,给予1000元奖励;3.提供有一定价值线索的,按查实医保基金损失金额的1%给予奖励。按此计算不足500元的,给予500元奖励;

21.根据《浙江省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》,举报人可获得最高举报奖励金额10万元 。

22.2014年全国人大常委会关于《刑法》第266条的司法解释,明确“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为”,骗保金额超过 6000元 元要入刑。

23.属于定点医疗机构欺诈骗保行为的有:(1)盗刷、空刷医保费用。(2)将药品、保健品、生活用品、诊疗项目等串换结算。(3)通过赠送礼品、减免自付费用等诱导参保人员进行医保结算。(4)留置、收集参保人员证卡进行医保结算。(5)纵容、默许冒名就诊进行医保结算。(6)分解收费、超量用药、重复用药、使用无适应症药品进行医保结算。(7)无指征检查、治疗、住院进行医保结算。(8)为非定点医药机构提供医保结算。(9)伪造、变造医疗文书或提供虚假医疗费凭据骗取医保基金。(10)违反医保监控使用管理规定结算费用。

24.针对定点零售药店的专项整治,我们将重点打击以下行为:(1)盗刷、空刷医保费用。(2)将药品、保健品、生活用品等串换结算。(3)通过积分、赠送礼品、减免自付费用等诱导参保人员进行医保结算。(4)留置、收集参保人员证卡进行医保结算。(5)不校验就医凭证进行医保结算。(6)纵容、默许冒名配药进行医保结算。(7)为非定点医药机构提供医保结算。(8)无药师配售处方药进行医保结算。(9)随意调整“进、销、存”数据。(10)违反医保监控使用管理规定结算费用。(严禁违反医保监控设备使用管理规定。)

25.参保人在就医购药过程中要注意以下9点:(1)不能出借医保证卡;(2)不能冒名就医、配药进行医保结算;(3)不能超量配药或虚构病情骗取药品进行医保结算;(4)不能涂改、伪造、变造医疗文书骗取医保待遇;(5)不能要求将生活用品、保健品等纳入医保结算;(6)不能变卖药品、医用耗材等套取医保待遇;(7)不能参与医保结算后返利、返现等活动(8)不能长期无指征占床住院进行医保结算;(9)不能在报销时提供虚假票据、材料。

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