为贯彻落实党和政府有关脱贫工作决策部署，着力解决困难群众因病致贫问题，台州市医保局拟定了《关于进一步加强医疗救助工作的实施方案》（以下简称方案），现就有关事项解读如下：

一、《方案》制定背景  

脱贫攻坚是当前我国最大的政治任务和最大的民生工程，医保脱贫是脱贫攻坚的重要一环，是“两不愁三保障”的重要内容，医疗救助是医保脱贫的重要组成部分。今年是高水平全面建成小康社会和脱贫攻坚的收官之年，台州市医保局成立以来，医疗救助职能随之划转，为明确市县医保部门医疗救助工作职责和与各部门之间工作职能分界，更好地发挥上下协同，部门之间协作，形成工作合力，健全工作机制，打赢脱贫攻坚战，确保“三保障”突出问题高质量解决，台州市医保局结合台州医疗救助工作实际，根据《浙江省社会救助条例》、《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕121号）和《浙江省医疗保障局、浙江省民政厅、浙江省财政厅关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》（浙医保联发〔2019〕10号）等文件精神，就进一步加强我市医疗救助工作制定了实施方案。

二、《方案》的主要内容

（一）统一医疗救助对象

医疗救助对象主要包括：特困供养人员；最低生活保障家庭成员（以下简称“低保对象”）；最低生活保障边缘家庭成员（以下简称“低保边缘对象”）；纳入低保、低边的因病致贫等对象和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

（二）统一医疗救助方式

1.资助参保。对特困供养人员、低保对象、低保边缘对象和各县（市、区）人民政府确定的其他特殊困难人员，参加城乡居民基本医疗保险、大病保险的个人缴费部分，由各参保地财政按规定全额补贴。同时明确了上述对象的参保、生效和退出的规则。新增资助参保对象，经审批通过后当月资助参保，次月生效。个人当年已参保的，不退保费，次年资助参保。对退出对象，当年参保继续有效，次年不再资助。

2.医疗费用救助。一个医保年度内，医疗救助对象在定点医疗机构发生的规定范围内的医疗费用，扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。医疗救助实行和基本医保、大病保险全省统一的用药范围、诊疗项目和服务设施目录。

（三）统一救助标准

1.住院救助标准。特困供养人员基本医疗费用救助比例为100%；低保对象住院自负合规医疗费用救助比例为70%；低保边缘对象住院自负合规医疗费用救助比例为60%；因病致贫对象住院自负合规医疗费用救助比例为50%。低保对象、低保边缘对象和因病致贫对象住院自负合规医疗费用5万元以上（含5万元）部分救助比例提高5%。各类救助情形，均不设起付线，年度救助封顶线均为10万元。

各县（市、区）人民政府确定的其他特殊困难人员的住院自负合规医疗费用救助比例、起付线和年度救助封顶线，由各参保地结合实际合理设定。

2.门诊救助标准。特困供养人员基本医疗费用救助比例为100%,年度救助封顶线为600元;低保对象、低保边缘对象和因病致贫对象门诊自负合规医疗费用救助比例为60%,年度救助封顶线均为400元。以上各类医疗救助均不设起付线。   

各县（市、区）人民政府确定的其他特殊困难人员的门诊自负合规医疗费用救助比例、起付线和年度救助封顶线，由各参保地结合实际合理设定。

3.罕见病救助。罕见病用药报销后的剩余费用，符合医疗救助条件的，由各参保地按规定予以医疗救助。

（四）建立健全医疗救助机制

1.建立健全医疗救助“一站式” 结报工作机制。围绕打造医保经办最便捷市和“最多跑一次”改革，医疗救助对象在全国异地就医联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，实行医疗救助“一站式”结报，实现“一次都不用跑”。

2.建立健全医疗救助精准识别工作机制。各参保地医保部门加强与民政等部门沟通配合，对特困供养人员、低保对象、低保边缘对象、因病致贫对象以及其他救助对象，及时落实医疗救助。在医保结算信息系统中设置大额医疗费用30万元（含）以上的预警提示，协助民政部门主动发现医疗支出过大的人员。

3.建立健全医疗救助对象资助参保工作机制。各参保地全面落实符合条件的困难群众资助参保工作，确保其及时纳入基本医保和大病保险范围。各参保地医保部门可从省级医保“全省医疗救助人员信息实时交互平台”和其他数据共享平台及时获取当地困难群众数据，利用信息系统提供资助参保名单，不得要求乡镇（街道）或村（社区）层层上报，不得要求救助对象提供证明材料。

4.建立健全医疗救助补助资金的监督和管理工作机制。 各参保地规范医疗救助资金的使用，加大监督检查力度，提高医疗救助资金的使用绩效。各参保地医疗保障部门应在年度内完成与定点医疗机构困难群众医疗救助费用结算工作，做好医疗费用事后网上审核结报工作，不得拖欠定点医疗机构和医疗救助对象报销费用。各参保地按照年度收支平衡原则，合理安排医疗救助资金，落实符合资助参加城乡居民基本医疗保险条件的救助对象的缴费补贴，提高医疗救助的精准性和及时性。

统一方案从2020年7月1日起施行。

 台州市医疗保障局        

2020年5月26日