各县（市、区）医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康局、扶贫办、国家税务总局台州市各县（市、区）税务局：

为坚决贯彻习近平总书记关于决战决胜脱贫攻坚重要讲话精神，高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战，根据浙江省医疗保障局等六部门《关于高质量做好医疗保障精准扶贫工作的通知》（浙医保联发〔2020〕16号）精神，经市政府同意，现就高质量做好精准服务提高我市医疗救助水平通知如下：

一、基本要求

（一）保障基本。科学合理救助，确保困难群众获得必需的基本医疗卫生服务。尽力而为、量力而行，确保救助水平与我市经济社会发展水平相适应，防止不切实际的过高承诺、过度保障。

（二）规范诊疗。进一步完善政策措施，强化规范管理，健全工作机制。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，合理减少困难群众的医疗费用支出。

（三）高效便捷。优化救助流程，精准提供服务，规范结算程序，完善医疗保障信息系统建设，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算，增强救助时效，确保困难群众得到及时诊疗、有效救助。

（四）公开公正。公开医疗救助的相关政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受社会公众监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

二、工作措施

（一）构建“2+9+X”诊疗模式

完善市、县、乡三级定点医疗机构绿色通道，规范家庭医生责任制，通过家庭医生实施基层首诊、分级诊疗、双向转诊，充分发挥家庭医生健康守门人作用，推进医疗救助服务工作和家庭医生签约服务相结合。充分发挥惠民医院作用，紧密依托县域医共体，积极推进乡镇卫生院（社区卫生服务中心）全—专联合门诊和慢病联合病房建设，提升医疗服务供给。组建由市、县两级指导医生和家庭医生组成的服务团队，定期在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）坐诊，对慢性病、常见病进行诊治。对于患危急重或疑难病的困难群众，构建“2+9+X”诊疗模式，原则上在台州医院、台州市中心医院、各地第一人民医院及专科医院集中诊疗。各定点医疗机构要精准施治，合理治疗，最大限度减少困难群众的医疗支出。

（二）健全完善全程优质医疗服务

定点医疗机构要做好困难群众医疗救治的服务保障工作，成立由分管院长为组长的服务保障小组，指定一个职能科室负责牵头落实，设立服务热线并向社会公布，指导、帮助困难群众就医诊疗。健全全程服务流程，困难群众在首诊的定点医疗机构就诊后，需要住院治疗的，要及时安排入院，减少等待。住院期间定点医疗机构要精准提供优质医疗服务，一般疾病组织科内讨论，危急重或疑难病例须安排专家会诊，并在生活上提供便利。因病情需要转上级定点医疗机构继续治疗的，由台州医院、台州市中心医院建立的专家团队通过远程会诊或现场会诊后，由市内2家三甲定点医疗机构及时收治。转出医院完成与转入医院收治科室、床位对接后方可转出，实现转院无缝对接。经会诊评估确需转市外定点医疗机构治疗的，专家给予专业上的转院建议。转出医院办理转市外就医手续时，要合理引导、严格把关，落实好服务工作。医保和卫健部门定期对转外就医的困难群众的就诊信息、用药情况、治疗方案等进行评估分析。(具体服务流程详见附件）

（三）强化医疗行为监管

医保部门要在医保系统内将困难群众身份全部进行标识，及时推送给定点医疗机构，定点医疗机构需要对自身的his系统进行改造，在医生工作界面标识出困难群众的身份类型，确保困难群众在就医时医疗待遇落实精准有效。卫健部门要加强医疗行为监管，注重医疗费用和医疗质量双控制，提高医疗救助资金使用效率。定点医疗机构要按照相关疾病诊疗指南和规范，完善诊疗方案，推行临床路径管理，因病施治，避免过度治疗、过度检查，严格控制困难群众住院期间政策范围外的自费医疗费用，减轻困难群众的个人负担。在市内定点医疗机构住院发生的政策范围之外的不合理、不规范的自费医疗费用部分由就诊医疗机构承担。医保部门和卫健部门定期在一定范围内通报定点医疗机构收住的困难群众自费医疗费用情况，并将结果纳入定点医疗机构医保基金绩效管理评价范围。医务人员违背临床医学规范和伦理准则，过度治疗、过度检查的，按照医保医师管理办法相关规定予以处理。

（四）加强复核认定工作

医保部门负责将医疗救助费用信息和产生大额医疗费用的参保人员信息及时与民政部门共享，在因病致贫对象申请支出型贫困救助时，供民政部门认定救助时使用，预警因病返贫致贫风险。民政部门根据医保部门提供的困难群众的患病情况、医疗费用报销和自付5万元以上等信息进行分析研判，对可疑认定对象进行复核。复核工作以各地为单位开展，坚持上下联动、科学评估、定期通报的方式落实，充分发挥群众监督作用，市、县、乡三级都要设立举报专线，村里要设立举报箱，让群众参与纠偏补缺，确保认定工作公平公正，不漏掉一个困难群众，杜绝不符合条件的对象纳入救助范围。发现利用医疗救助政策欺诈骗保的，要依法依纪严肃查处。

（五）增强托底保障功能

民政、扶贫办、医保、财政等部门要加强衔接，精准施策，发挥临时救助功能，健全困难群众大额医疗费用临时救助机制，确保因突发重大疾病、必需的医疗费用支出突然增加超出承受能力的困难家庭纳入当地临时救助范围。通过当地临时救助、红会救助、慈善救助、低收入农户等政策性扶贫类保险等参与医疗救助，形成对医疗救助的有效补充。畅通社会力量参与医疗救助渠道，整合各方救助力量和资源，支持、引导社会力量捐赠资金、物资，积极参与医疗救助。

（六）强化日常服务管理

探索建立乡镇为中枢，部门、村、基层卫生院相互配合的工作机制，探索加强困难群众日常服务管理的有效机制。加强乡村干部政策业务培训，落实“一户一策一干部”帮扶制度，提高日常服务管理能力。有条件的地方可以探索以乡镇卫生院为平台，建立困难群众日常集中照料服务机制，加强对困难群众住院治疗后的追踪管理，及时了解救助人员的疾病情况，加强后续的康复恢复等治疗服务工作。

三、组织保障

（一）明确部门职责

各地各部门要高度重视医疗保障扶贫工作，要加强协作配合、形成合力，要统筹管理、整体推进，要加强督导、压实责任。医保部门负责牵头做好医保扶贫工作。民政部门负责做好特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员（包括纳入低保、低边的因病致贫等支出型贫困对象）认定和信息共享。财政部门负责做好医疗救助资金保障和监督管理。卫生健康部门负责做好困难群众统一诊疗路径和规范转诊工作。扶贫办协助做好低收入农户享受医保政策情况的监测并与各有关部门加强沟通协调和配合。税务部门负责做好困难群众参加基本医疗保险和大病保险费用的征缴工作。

（二）建立联席会议制度

建立医保、民政、财政、卫健、扶贫办、税务等部门组成的医疗救助联席会议制度，每季度一次通报医疗救助的实施情况，研究解决救助过程中的问题，及时发现、查核、整改困难群众参保、各项待遇落实、大额医疗费用等方面问题，并向社会公布，接受社会公众监督。

附件：困难群众住院就医服务流程图

台州市医疗保障局           台州市民政局          

台州市财政局           台州市卫生健康委员会    

 台州市扶贫办       国家税务总局台州市税务局 

                    2020年9月7日          

台医保联发[2020]13号 关于高质量做好精准服务提高医疗救助水平的通知.pdf