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台州市医疗保障局关于医疗保险基金审计整改情况的报告
发布日期:2021-11-12  15:26 信息来源:市医疗保障局 浏览次数:

我局自收到审计整改督办函后,领导高度重视,主要负责人对医疗保险基金审计亲自管、亲自抓,召开专题会议研究。按照整改任务清单,扎实做好审计整改工作,着力做好举一反三,并结合自身职责和权限,对整改清单中的问题认真分析原因,研究解决办法和路径,切实从体制机制制度层面完善政策措施,提升医保系统治理能力和问题管控能力。

一、整改情况

(一)246名已死亡人员医保卡被亲属使用导致5个医保机构向定点医药机构支付7.78万元。

已整改到位。5个经办机构已向定点医药机构追回7.78万元,并追回相应违约金。

(二)28家定点医疗机构存在超限制用药行为,导致医保经办机构支付费用0.76万元。

已整改到位。4个经办机构通过智能审核系统全额扣回或追回医保基金共0.76万元。台州市医保局已完善智能审核规则,并督促医疗机构规范诊疗、合理用药。

(三)2017年至2020年,台州市30家定点医疗机构以重复收费、超标准收费等方式违规收取诊疗项目费用141.91万元。

已整改到位。6个经办机构向30家定点医疗机构追回重复收费、超标准收费等违规费用共141.91万元。

二、整改措施

一是强化基金监管。多方式、多渠道宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》,今年4月开展“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”为主题的集中宣传月活动,强化定点医药机构、参保人员法治意识,自觉维护医疗保障基金安全。推行“双随机、一公开”监管机制,建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。二是完善医保经办机构内部管理制度。围绕审计整改要求总结完善风险管理机制、完善经办机构内部管理相关制度。围绕分段把关、分人负责、相互制衡的原则,规范完善经办流程,达到以审促建的目的,推动经办风险管理工作常态化、机制化。三是进一步规范定点医疗机构和医务人员诊疗服务行为。继续推进支付方式改革,实行总额控制下住院按DRGs、门诊按人头、慢病按床日付费等多元支付方式;加大对医疗机构、医务人员的指导、监督,编制、发放《医保基金监管手册》,促进行业自律,提供合理诊疗。四是加快医保数字化改革。融合智能审核、进销存、人脸识别等平台功能,建立健全数据筛查、疑点核查、DRGs审核规则,推进医疗保障数字改革工作。积极推进全市信息系统集中。严格贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准,做好本地系统信息编码映射落地工作,为信息系统集中奠定基础。

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