监管尽收眼底 调查直指现场
发布日期:2021-02-02  08:59 信息来源:市医疗保障局 浏览次数:

今年以来,椒江区医疗保障局不断强化医保基金监督管理举措,成立全省首家县级医保基金调查事务中心,着力构建“视音频监控”稽查天眼网、“互联网+监管”掌上执法网、“阳光医保”智能审核网三张网,形成“人防”与“技防”优势互补的医疗保险稽核监控新机制,严查医保支付违规刷卡的行为,严防两定机构编造虚假销售数据,严保百姓“救命钱”。

一、开启“视音频监控”稽查天眼网,监管尽收眼底。

一是提升智能监管技术水平。配备目前全省最先进的“两定机构”大屏幕智能视音频监控系统,运用“互联网+智能监管”模式,对全区所有医保定点医药机构的医疗服务行为,进行全天候、全方位实时监控。全区168家两定医药机构全部安装智能监控终端。

二是建立动态快速核查机制。通过智能视音频监控系统实时发现违法违规行为,即时启动调查程序,将“人防”的威慑优势与“技防”的实时动态优势相结合,形成优势互补的医保稽核监控系统,严查医保违规行为。9月16日,通过该机制快速查处自区医保基金调查中心成立以来首个医保定点药店违规案例。

二、打造“互联网+监管”掌上执法网,调查直指现场。

一是构筑联合监督体系。联合卫健、市场监管、公安等多部门力量,紧密协作、综合监管,建立健全医保基金日常监管的事前、事中、事后监督调查机制,严厉打击医保领域违法违规行为,全力筑牢医保基金安全防护墙。截至目前,共对238家(次)定点医疗机构和306家(次)定点零售药店进行实时核查,对37家医药机构作出告诫处理,12家医药机构暂停定点服务协议2至6个月,2家医药机构取消协议的处罚,追回违规资金329.8万元。

二是发挥移动执法效能。将“双随机”检查与掌上执法相结合,由部门联络员设置任务数,执法人员通过手机端实施检查,通过移动端记录执法情况,直接对检查内容进行现场证据采集,录入检查结果,最终完成电子签名,有效提高执法效率和执法精准度。截止目前,该区医保局的掌上执法开通率、掌上执法激活率、掌上执法率、抽查事项覆盖率、任务完成率等七项指标率先完成100%,共开展双随机检查次数2次,对11家两定医药机构开展检查。

三、完善“阳光医保”智能审核网,结算安全掌控。

一是建立动态调整审核规则机制。对市区范围168家两定医药机构19家市级异地联网结算医药机构的医疗费用违反限定适应症用药、重复收费、超量配药等行为通过智能审核系统进行全面审核,加强对患者的检查、治疗、用药的全程跟踪,构建事前提醒、事中控制、事后审核的运行机制,确保基金安全运行。截至目前,通过智能审核平台,追回违规资金68.65万元。

二是完善医疗费用支付预警机制。计划投入70万元,建设椒江区医保基金运行分析监测系统,整合全区医院、卫生服务中心、诊所、零售药店、医师、患者等医保业务数据资源,建设一个实时、智能的医联体运行分析监测平台,对基金运行情况、医保控费、预警分析运行情况等主题进行多维度分析,通过大数据分析比对定点单位的医疗费用构成,对于日均费用、人均费用异常偏高的进行预警。

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