为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件中提出的建立多层次医疗保障体系发展的要求，省医保局等四部门出台《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》，建立政府引导支持，群众自愿参保，保险公司承担保险责任，与基本医保相衔接，面向全体参保人员的普惠性补充型保险，给参保人员再加一层保障。市医保局结合我市实际，会同财政、税务等部门起草了《台州市商业补充医疗保险实施方案（试行）》（以下简称《实施方案》）,现就有关事项解读如下：

一、《实施方案》制定背景

（一）上级有部署

中央5号文件指出，要加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，研究扩大保险产品范围。省医保局等4部门出台的《关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》，要求以政府引导支持，群众自愿参保，保险公司承担保险责任，与社会医疗保险相衔接，设计面向全体基本医疗保险参保人员的补充型医疗保险，并要求各地今年2月底前出台实施方案，年底前全面实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业补充医疗保险赔付“一站式”结算。

（二）群众有需求

我市已建立以基本医疗保险制度为主体，大病保险为补充、医疗救助为托底的全市统一的医疗保障体系，为全市人民的基本医疗保障奠定了坚实的基础，但由于医疗保险的“保基本”属性，部分医疗费用无法纳入基本医疗保险报销范围。特别是部分群众罹患重特大疾病时，需要自行承担高额的基本医保之外的医疗费用，给本人和家庭带来沉重负担。推进商业健康保险发展，是建立完善多层次医疗保障体系的重要举措，是对基本医疗保险有力补充，是从源头上化解因病致贫返贫的长效机制。群众迫切希望通过政府引导支持、保险公司运作的补充性医疗保险，以解决基本医保报销外的费用，真正实现“大病无忧”，切实解决因病致贫因病返贫问题，巩固医保脱贫攻坚成果。

（三）社会有动力

国家一直致力于推进服务消费持续提质扩容，其中要求各级党委政府要积极支持社会力量提供多层次多样化的医疗健康服务，加快发展商业健康保险，增加医疗卫生服务资源供给，推动医疗卫生服务体系的健全。按全市600多万医疗保险参保人员的50%参保、每份保单100元标准、群众连续购买5年测算，全市将形成一个15多亿的商业保险市场。更重要的是将激发出全市群众自愿参加商业保险实现医疗保障补充的内在需求，对我市国内消费市场的建立、商业保险体系的快速形成将起到极大的促进作用。

(四）省内有经验

目前省内杭州、绍兴、金华、衢州、丽水等城市根据省级部门精神，结合当地实际，已出台商业补充医疗保险政策，温州、宁波等城市也将于近期先后推出。周边城市相继实施，对我市有较好的借鉴经验，金华启动较早，已运行了3年多，参保率稳定在90%以上，基本实现保本微利；丽水的“浙丽保”作为2020年市委市政府的民生项目，纳入对各级政府考核，群众选缴积极性高，参保率已突破85%。

二、《实施方案》的主要内容

（一）统一全市管理

建立全市统一的商业补充医疗保险制度，包括统一的参保对象、筹资标准、保障范围、待遇水平、财务核算和经办服务，实行市级统筹管理。

(二）选定承保机构

按照“公平、公正、公开、规范、透明”原则，通过招投标确定2—5家服务能力强、经营信誉好的商业保险机构作为承保机构，组成共保体统一承办台州市商业补充医疗保险工作。承办期暂按 3年确定。

(三）确定保险产品

台州市商业补充医疗保险工作专班会同选定的主承保机构共同商定保险产品方案，要按照“保大病、保重病”原则，合理设定待遇水平。方案原则承办期限为3年。

（四）加强保障措施

1.提高参保比例。充分发挥“互联网+”优势，通过 “浙里办”和承保机构的APP，全面实施“网上参保”“掌上参保”，电子保单凭证网上生成，一人一单（证）。

2.信息服务支持。在确保信息安全前提下，市智慧医保信息系统及时准确为承保机构提供产品设计、日常管理、数据精算所需的全市医保参保人员相关数据；指导帮助承保机构开展信息接口改造和对接、设计高效方便的参保缴费和理赔系统，做好相关服务工作。

3.个人账户支付。可利用个人历年账户余额购买商业补充医疗保险，且可为其参加台州市基本医疗保险的家庭成员（配偶、子女、父母）购买台州市商业补充医疗保险。

4.资助困难人员。对于纳入特困、低保、低边范围的困难人员，由各地政府根据实际，整合政策性扶贫类商业补充医疗保险，予以资助参保。

5.加强经办服务。实施医保结算“3+N”模式， 2021年底前商业补充医疗保险赔付和基本医疗保险、大病保险、医疗救助全面实现“一站式”结算。

台州市医疗保障局          

2021年3月12日