各县（市、区）人事劳动社会保障局：

为认真贯彻《台州市基本医疗保险“一卡通”实施办法》（台政办发〔2011〕91号），进一步规范异地就医联网结算工作，促进全市经办服务工作顺利开展，根据《浙江省基本医疗保险异地就医联网结算实施细则（试行）》（浙人社发〔2011〕226号），结合我市实际，现就贯彻落实异地就医联网结算业务经办问题通知如下：

一、定点医疗机构签约。县级医保经办机构根据省、市公布的异地就医联网结算定点名单，负责与当地异地就医联网结算定点单位签订《台州市基本医疗保险异地就医联网结算定点医疗机构服务协议书》，作为当地医保定点服务协议的补充文本，与当地医保定点服务协议具有同等效力。台州市区及台州医院由市医保中心负责签订。

二、目录管理。异地就医目录的使用和维护统一按照省医疗保险服务中心统一版本执行。药品项目的自理比例按照台劳社医〔2010〕63号文件执行，诊疗项目的自理比例按照台劳社医〔2005〕93号文件执行。

参保人员在异地定点医疗机构就医时，确因病情需要使用或进行浙江省基本医疗保险药品和医疗服务项目目录中有使用量限制的药品或治疗项目（以下简称特殊药品、治疗项目）时，由经治医师根据规定提出治疗意见，填写《台州市基本医疗保险特殊用药、特殊医疗服务备案表》，通过市级平台“特殊药品、治疗项目备案”功能办理网上申报，参保地医保经办机构应在1个工作日内办结备案手续并传送给异地就医医院。不能通过网上办理的，由参保人员持加盖医院印章的《台州市基本医疗保险特殊用药、特殊医疗服务备案表》到参保地医保经办机构办理备案手续。异地定点医疗机构根据备案情况和相关政策结算费用，并将报备资料存档备查。

三、证历本管理。在全市未实行统一证历本前，台州职工基本医疗保险参保人员使用参保地专用证历本，患有特殊病种的参保人员使用特殊病种专用证历本。市外参保人员按照参保地证历本使用。

四、就医管理。在市内异地就医的，台州市范围内的职工基本医疗保险参保人员，可持社会保障卡、医保证历本在全市二级以上定点医疗机构直接刷卡就医，按照参保地的待遇标准享受医疗保险待遇。

转省内异地就医联网结算单位就医的，由当地定点医疗机构通过医保计算机管理系统代为办理网上备案手续；确因病情需要转院而在当地定点医疗机构无法办理相关转院手续的，可持相关材料到参保关系所在地的医保经办机构办理备案手续。备案手续办理成功后，医保卡开通设定就诊医院的异地就医功能，本地刷卡功能同时锁定。参保人员在指定的市外医疗机构就医并按规定直接刷卡结报费用，再回到当地定点单位发生刷卡业务的，其转外登记备案手续自动失效。参保人员在市外就医而无法直接结报费用的，回参保地报销，报销完结后转外登记备案手续失效。参保人员需取消转外登记备案的，可向参保地医保经办机构申请取消。

五、常住外地和异地安置的管理。在台州市域范围内跨参保地异地安置的参保人员，可以在安置地选择1家二级以下医保定点医疗机构作为异地就医定点医疗机构，还可在全市二级以上医疗机构选择就医并直接刷卡结报医疗费用。跨台州市域异地安置参保人员所选择的异地定点医疗机构已开通异地联网结算业务的，在就医时应直接刷卡结算医疗费用；未开通异地联网结算的，参保人员按属地管理原则到参保医保经办机构报销（市区安置在宁波的参保人员可在宁波报销）。

六、费用审核。市内异地就医参保人员的医疗费用审核，统一委托就医地经办机构负责初审。对审核发现的违规项目，按实际发生的全部金额扣除。

就医地经办机构在次月25日完成初审。参保地经办机构在次月底前确认复审，逾期系统默认通过。

就医地经办机构应将初审、复审结果传送到定点医疗机构。对初审、复审结果由定点医疗机构法人代表签字。医疗费用审核各项程序应在次次月15日前完成。

七、费用清算。就医地经办机构在费用发生月的次月10日前完成与定点医疗机构、参保地和就医地之间的三方明细账对账并进行固化，于费用发生月的次次月20日前完成结算拨付；于次次月月底前完成清算。

八、信息管理。各地要主动积极地做好与公安部门和合作单位的信息衔接工作。合作单位需医保经办机构提供信息的，应签订相应的保密协议，提供的信息内容严格执行上级有关规定。

九、建立运维应急工作小组。市医保经办机构设立“市异地就医联网结算业务运维工作小组”，由经办机构负责人、业务经办部门、信息部门和定点医疗机构负责人、医保办、信息部门等人员共同组成。各县（市、区）及各地定点医疗机构也需成立相应的异地就医应急工作小组，明确人员和工作职责，并报市医保中心备案。

各地人力资源和社会保障部门要加强领导，抓住市政府为民办实事的有利时机，积极争取有关部门的支持。夯实基础管理，加大宣传力度，确保此项工作的顺利推进。

二○一一年十一月二十五日