索 引 号:

11331000MB18037294/2018-00003

主题分类:

医保/医保类

发布机构:

市医保局

公开日期:

2018-07-16

统一编号:

ZJJC13-2018-0009

有 效 性:

有效

文  号:

台人社发〔2018〕95号

台州市人力资源和社会保障局关于新增基本医疗保险门诊特殊病种种类的通知
发布日期:2021-09-29  16:41 信息来源:市医疗保障局 浏览次数:

各县(市、区)人力资源和社会保障局、相关定点医疗机构:

根据《台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(台政办发〔2014〕146号)、《台州市职工基本医疗保险办法》(台政发〔2015〕17号)精神,为进一步保障我市健康重点人群基本医疗保险待遇,经报市政府常务会议批准,新增支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、黄斑变性眼内注射治疗等四个门诊特殊病种。现将有关事项通知如下,请遵照执行。

一、制定新增基本医疗保险门诊特殊病种的诊断标准和治疗范围。为规范特殊病种诊断和治疗行为,经研究审定,制定了新增支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、黄斑变性眼内注射治疗等四个基本医疗保险门诊特殊病种的诊断标准和治疗范围(详见附件)。我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员所患疾病在上述病种范围内,且符合诊断标准的,均可向参保地社保经办机构申请办理门诊特殊病种。具体事项按照《台州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法》(台人社发〔2016〕159号)有关规定执行。

二、建立健全基本医疗保险门诊特殊病种处方管理制度。已经纳入台州市医保定点范围的基层医疗卫生机构,经参保人员申请,参保地社保经办机构核准后,允许作为参保人员门诊特殊病种的指定医疗机构,可以开具门诊特殊病种连续处方,开具门诊特殊病种连续处方医生为家庭签约责任医生;开具连续处方的医生名单报同级社保经办机构备案;已经纳入我市门诊特殊病种范围的病种,一次处方医保用药量可根据病情需要放宽至12周。其他相关事项按照《浙江省人力资源和社会保障厅等4部门关于进一步完善慢性病门诊医保政策有关事项的通知》(浙人社发〔2017〕106号)中处方管理制度的有关规定执行。

三、完善基本医疗保险门诊特殊病种信息管理。实施基本医疗保险门诊特殊病种实时刷卡结算的定点医疗机构按各级人力社保部门的要求,进行计算机管理系统接口改造,通过接入测试验收并与同级社保经办机构签订协议,应当开通当地(异地)门诊特殊病种实时刷卡结算功能。

四、加大宣传力度提高参保人员对政策的知晓度。请各地结合实际,开展形式多样的宣传活动,广泛宣传,确保政策精准落地,全面贯彻执行,扎扎实实做好医保工作,切实方便参保人员就医,让参保人员和社会各界切实感受到更加优质、透明和高效的医保管理服务。

五、本通知自发文之日起执行。

附件:新增四个基本医疗保险门诊特殊病种诊断标准和治疗范围

台州市人力资源和社会保障局

2018年7月16日


附件

新增四个基本医疗保险

门诊特殊病种诊断标准和治疗范围

一、支气管哮喘

1.诊断标准:

(1)出现呼吸困难、胸闷、常夜间加重、发作时间闻哮鸣音等反复发作临床表现,经确诊支气管哮喘或反复发作慢性咳嗽,经确诊为咳嗽变异性哮喘(必要条件)。

(2)肺功能:吸入舒张剂后肺功能测定FEV1/FVC比值降低<70%,并且支气管扩张试验阳性(有可逆性气流阻塞)(参考条件)。

(3)气道反应性测定:PC20<8mg/ml(参考条件)。

(4)行FeNO>35%以上(参考条件)。

——准入标准:必要条件一条+参考条件一条

2.治疗范围:

(1)平喘药。

(2)肾上腺皮质激素。

(3)祛痰药。

(4)镇咳药。

(5)抗感染治疗(限呼吸系统感染)。

3.检验:

X线胸片(次/3月)、肺功能检查(次/3月)、血常规(次/1-2月)、血气分析(次/1-2月)、特异性变异原检测(IgE)(次/1-2月)。

二、慢性阻塞性肺疾病

1.诊断标准:

(1)有慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史超过两年,每年持续超过三个月,不完全可逆的气流受限,经确诊为慢性阻塞性肺疾病(必要条件)。

(2)虽然没有长期的慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难病史,但肺功能检查中吸入支气管舒张药后FEVl/FVC%<70%,肺部影像学检查:符合慢性阻塞性肺疾病的影像学表现,并除外其他心肺疾病,经确诊为慢性阻塞性肺疾病(必要条件)。

(3)肺功能检查中吸入支气管舒张药后FEVl/FVC%<70%(参考条件)。

(4)肺部影像学检查:符合慢性阻塞性肺疾病的影像学表现(参考条件)。

——准入标准:必要条件第(1)条+参考条件二条或必要条件第(2)条。

2.治疗范围:

(1)平喘药。

(2)肾上腺皮质激素。

(3)祛痰药。

(4)镇咳药。

(5)抗感染治疗(限呼吸系统感染)。

3.检验:

X线胸片或者胸部CT(次/1-2月)、肺功能检查(次/3-6月)、血常规(次/1-2月)、血气分析(次/1-2月)、痰培养+药敏(次/1-2月,限合并呼吸系统感染)。

三、阿尔茨海默病

1.诊断标准:

(1)符合痴呆标准:临床上起病隐匿,逐渐进展并恶化,出现明显记忆力下降、言语障碍、工作生活能力下降、影响社会功能等症状。参考临床神经心理学量表检测(如简易精神状况检查量表 MMSE,蒙特利尔认知测验MoCA等),提示有认知下降,头颅MRI未见明显异常或有颞叶海马萎缩的影像学特点等综合判断(必要条件)。

(2)排除其他原因引起痴呆:如血管性、感染性、代谢性、中毒性、其他变性病等(必要条件)。

(3)由二甲(含)以上医院神经、精神专科副高(含)以上或科主任诊断(必要条件)。

——准入标准:必要条件三条。

2.治疗范围:

抗阿尔茨海默病药物。

3.检验:

血常规(次/3月),生化筛查常规(次/3月),头颅核磁共振(次/1年)。

四、黄斑变性眼内注射治疗

1.诊断标准:

(1)50岁以上患者,经三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师确诊为湿性年龄相关性黄斑变性,糖尿病患者需行眼底照相排除糖尿病视网膜病变(必要条件)。

(2)矫正视力大于或等于0.05且少于或等于0.5之间(必要条件)。

(3)需有血管造影及光学相干断层扫描(OCT)证实黄斑区有新生血管,对于不适合做血管造影患者,血管成像(OCTA)证实黄斑区有新生血管(必要条件)。

——准入标准:必要条件三条。

2.治疗范围:

康柏西普、雷珠单抗及眼底注射治疗相关费用。

3.检验:

眼内注射治疗当月2次OCT检查,以后每月1次OCT检查。


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