各县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局、各试点医疗机构：

《台州市医疗机构基本医疗保险住院费用实施总额预算下按疾病诊断相关分组（DRGs）付费实施办法（试行）》已研究通过，现印发给你们，请按照执行。

台州市人力资源和社会保障局      台州市财政局

台州市卫生和计划生育委员会

2018年11月6日

台州市医疗机构基本医疗保险住院费用实施

总额预算下按疾病诊断相关分组（DRGs）

付费实施办法（试行）

第一章  总  则

第一条  为全面推进医疗保险付费方式改革，积极引导医保定点单位合理利用医疗卫生资源，有效控制医疗费用不合理增长，确保医疗保险制度长期可持续运行，根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）及浙江省人力资源和社会保障厅等部门《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）等精神，结合市区实际,制订本办法。

第二条  台州市区三级医疗机构基本医疗保险住院医疗费用实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组付费方式。

第三条  本办法所称医疗费用是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用（含日间手术费用）。

第四条  参保人员基本医疗保险待遇按照市区基本医疗保险政策规定执行，不受医保经办机构与定点医疗机构结算办法调整的影响。

第五条  建立由人力社保行政部门牵头，财政、卫生等部门组成的市、区两级医疗保险付费管理联席会议，负责研究决定付费方式改革具体实施范围及步骤；确定、调整定点医疗机构权重系数、效率系数；协调处理重大问题。

医疗保险经办机构负责付费方式改革试点工作的具体实施。

第二章  总额预算管理

第六条  总额预算包括年度本地住院和异地住院的基本医疗保险基金支出。职工基本医疗保险基金与城乡居民基本医疗保险基金单独核算。总额预算根据统筹区上年度住院医保基金实际支出总额（含奖励留用或超支补助）和基金支出增长率确定。

第七条  基金支出增长率控制机制。综合考虑统筹基金收入、GDP发展水平、物价水平等因素，根据上年度住院统筹基金实际支出情况，合理预算当年住院支出统筹基金的增长率水平（下简称基金支出增长率）及当年住院支出统筹基金总额（下简称年度预算基金）。具体方法如下：

（一）基金支出增长率=(上年度住院人头增长率＋GDP指数)÷2+CPI。基金支出增长率高于省下达我市医疗费用增长率控制目标的，按其控制目标确定基金支出增长率。

根据市区实际结合省控制目标，2019年试点期间市区职工和城乡居民基金支出平均增长率确定为7%。

（二）统筹区住院医保基金年度预算总额=统筹区上年度住院医保基金支出清算总额×(1+基金支出增长率)。

第八条  预算办法：实行年初预算，年终决算。年度基金预算确定后，除市区发生重大公共卫生事件、市区医保待遇政策调整外原则上不再调整。当年实际筹资不足时，从历年结余基金中补足，年终时根据异地住院支出实际情况对年度本地住院预算基金进行决算。

第九条  建立“结余留用、超支分担”的激励和风险分担机制，统筹区住院医保基金年度预算总额与参保人员住院医保基金报销总额相比，出现结余的，结余基金的85%用于医疗机构奖励留用，15%由医保基金留用（下称结余医保留用基金）；出现超支的，超支金额的15%由医保基金补助（下称超支医保补助基金），85%由医疗机构承担。

第十条  基金总额预算工作由市人力社保局会同市财政局、市卫生计生委具体负责。

第三章  基金分配结算

第十一条  市区发生的住院医疗费用实行月度预付，年终清算。

第十二条  市区医疗机构住院服务量按疾病诊断相关分组结合点数法计量。

第十三条  采用符合国际、国内标准的疾病诊断相关组（DRGs）分组技术，形成符合市区实际情况的疾病诊断分组（下简称疾病分组）办法。原则上市区疾病分组组内变异系数CV≤1，总体方差减小系数RIV≥ 70%，采用病例倍率法裁剪数据。

第十四条  合理确定疾病分组，并依疾病分组平均费用的比例关系确定其基准分值。每年可重新确定一次疾病分组及其基准分值，原则上一个医保年度内疾病分组及其基准分值不做调整。市人力社保局、市卫生计生委具体负责确定疾病分组办法、疾病分组及其基准分值。

第十五条  点数确定

(一）基准点数：每一病组基准点数按以下办法确定。

病组基准点数=本病组平均住院费用除以市区平均住院费用乘以100确定，保留2位小数。

（二）权重系数：按医疗机构等级、医疗水平确定。2019年试点期间市区三级医疗机构暂按1确定。

（三）基准点数以前两年的实际数为依据确定，根据实际情况每年调整一次。2019年医保年度试点期间按2017年1月至2018年5月的实际数为依据确定。

（四）入组病例根据病例总费用和病组均费分为三种类型：高倍率、正常病例、低倍率。其中，正常病例及高倍率病例预拨点数=对应病组基准点数×病组调整系数；低倍率病例预拨点数=对应的病组基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷市区本病组当期平均住院费用）。

（五）无法分入已有病组的病例、因病施治但费用超常的病例，按“特病单议”原则，其点数由市区医保经办机构组织有关医疗机构、专家讨论确定。

（六）长期住院的精神类疾病、长期康复住院病床病例，经市人力社保局核定后视情况按照特例单议流程或折算成点数按床日结算标准予以支付。

（七）病人出院后7日内再次以同一病组住院的病例，原则上前次住院医疗机构获得的点数减半。

（八）病人出院后7日内因同一疾病的延续治疗再次入院，原则上本次住院费用医保基金不予支付。

（九）病人因同一疾病从其他医院转入的，应避免不必要的重复检查，并从医疗机构扣减相应的检查费用。

第十六条  月度预付

月度发生医疗费用按以下办法预付：

（一）按市区上年度每月发生医疗费用波动规律，同比确定当年月度本地住院预算总费用。具体如下：

1．上年度某月本地住院统筹基金支出=上年度某月本地住院总费用－上年度某月本地住院现金支付总额－上年度某月本地住院个人账户支出－上年度某月本地住院公务员补助、大病保险、社保托管等支出；

2．当年度某月本地住院预算统筹基金=上年度某月本地住院统筹基金支出×统筹基金支出增长率；

3．当年度某月本地住院预算总费用=当年度某月本地住院预算统筹基金+当年度某月本地住院现金支付总额+当年度某月本地住院个人账户支出+当年度某月本地住院公务员补助、大病保险、社保托管等支出；

4．确定当年各月度本地住院预算总点数。

（二）按全市疾病分组办法对本地月度发生住院病例进行分组。

（三）计算本地月度发生住院病例总分。

（四）计算每点数费用。

具体为：每点数费用＝该月度本地住院预算总费用÷月度住院病例总点数。其中，若该月度本地住院预算总费用大于月度实际医疗总费用，则月度医疗总费用采用实际医疗总费用。

（五）按预拨比例90%拨付费用。

医疗机构月度预拨费用金额=(医疗机构月度总点数×该月每点数费用-该月患者支付现金总额)×90%-该月审核扣款。

第十七条  年终清算

年度发生医疗费用按以下办法进行清算。

（一）决算当年住院统筹基金支出总额。当年住院统筹基金支出决算总额=当年住院统筹基金支出预算总额±超支医保补助基金金额（结余医保留用基金金额）。

（二）决算当年本地住院统筹基金支出总额。具体为：当年本地住院统筹基金支出决算总额=当年住院统筹基金支出决算总额-当年异地住院统筹基金实际支出总额。

（三）结算年度分值支付全市发生住院应拨医疗费用。具体如下：

1.计算本地住院年度病例总点数。

2.计算年度每点数费用。具体为：

（1）年度本地住院决算医疗总费用=年度本地住院统筹基金决算总额+当年度本地住院现金支付总额+当年度本地住院个人账户支出+当年度本地住院公务员补助、大病保险、社保托管等支出。

（2）年度每点数费用＝年度本地住院决算医疗总费用÷本地住院年度病例总点数。 

（3）计算医疗机构年度支付总额。

（四）清算应拨医疗机构住院医疗费用。具体为：医疗机构年度清算拨付金额=医疗机构年度支付总额-月度已预拨总额。

第四章  医疗服务质量考核

第十八条  建立健全医疗服务质量考核机制

依托信息化手段，建立健全医疗机构费用控制、运行绩效、质量管理和社会满意度等指标的考核评价体系,促进医疗机构不断提高医疗服务水平。

第十九条  强化医疗服务行为监管，营造公平、公正的医疗服务氛围。

强化病例审查，监督防范和有力处置通过升级病案诊断、分解服务过程等进行牟利的行为。

探索建立医保工作人员驻院监管制度，利用专业管理力量进行实地监督，增强医保监管能力。

第二十条  建立通过点数调整的办法实现“奖优罚劣”机制。对服务质量考核结果靠后的医疗机构进行扣减点数，相应扣减点数用于奖励服务质量考核结果靠前的医疗机构。

第二十一条  各定点单位要严格执行医疗保险政策规定，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。不得分解住院，不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人，不得降低医疗服务质量，不得将住院期间的诊疗项目、药品费用转至门诊或药店发生，并确保医保信息系统数据的及时完整上传。

第五章  管理监督与服务

第二十二条  市人力社保局、财政局、卫生计生委、审计局、纪委监察局要按各自职责，加强医疗保险付费工作的监督管理和组织引导工作。

第二十三条  市区医保经办机构要做好医保服务与管理工作，进一步完善定点医疗机构协议管理，严格按协议管理履行职责。

第二十四条  市区定点医疗机构要高度重视医疗基础信息的管理，规范病案管理，提高病案质量，重视病案首页的书写，按医保业务经办要求做好病案首页等医疗服务数据上传工作。

第六章  附  则

第二十五条  本办法由市人力社保局负责解释。本办法配套实施细则，由市人力社保局会同财政、卫生计生部门另行制定。

第二十六条  试点医疗机构不再实行单病种付费、按病种付费等结算方式。

第二十七条  本办法自2018年12月1日起试行。