曝光典型案例6例
发布日期:2023-04-19  15:33 信息来源:台州市医疗保障局 浏览次数: 字号:[ ]

医保基金是人民群众的“看病钱、救命钱”,维护基金安全是全市医疗保障系统的职责和使命。为进一步强化警示教育,予以曝光6例典型案例,希定点医药机构和参保人引以为戒。

典型案例一:

经查,浙江英特怡年药房连锁有限公司台州中心医院店、浙江英特怡年药房连锁有限公司台州东海大道二店于2022年1-2月期间存在为非医保定点零售药店医保费用结算的违规行为。

根据国家医疗保障局3号令《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第四十条第六款及《2022年台州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第七章第四十七条第六款之规定,台州市医疗保险服务中心于2022年4月对上述两家药店作出对如下处理:

1.解除与浙江英特怡年药房连锁有限公司台州东海大道二店、浙江英特怡年药房连锁有限公司台州中心医院店的医保服务协议;

2.追回浙江英特怡年药房连锁有限公司台州东海大道二店违规产生的医保费用127269.62元,并由其支付违规金额30%的违约金38180.89元,共计165450.51元;

3.追回浙江英特怡年药房连锁有限公司台州中心医院店违规产生的医保费用36501.10元,并由其支付违规金额30%的违约金10950.33元,共计47451.43元。

典型案例二:

经查,台州市路桥区宝芝林大药房银安店于2022年7月至8月暂停医保服务协议期间存在挂账销售药品,暂停期满后补刷医保电子凭证进行医保结算的行为。

根据《2022年台州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四十七条之规定,台州市路桥区医疗保障管理服务中心于2022年12月对该药店作出解除协议处理。

典型案例三:

2021年12月仙居县医保局接群众举报,反映仙居南峰南门诊所存在医保违规行为。经查,仙居南峰南门诊所存在串换药品、空刷医疗保障凭证等违法违规行为。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《台州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十三条第十一款、第五十四条第十三款规定,仙居县医疗保障局对该医疗机构作出如下处理:暂停该机构医保服务协议,冻结医保拨付和结算,并将相关证据资料移送公安部门进一步调查处理。目前该案件尚未结案。

典型案例四:

经查,2020年6月至2022年7月期间,玉环中西医肾病医院存在降低住院指征、重复收费、过度诊疗、多收费等违法违规行为,违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第十六条之规定。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条及《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五款之规定,玉环市医疗保障局对该医疗机构作出如下处理:责令退回医保基金550008.72元,并处1倍罚款;暂停6个月医保服务协议;责令整改并约谈负责人;对涉事的医保医师进行协议处理。

典型案例五:

2021年12月,温岭市医保局与公安部门比对数据时发

现参保人梁某某医保报销存在疑点。经查,2021年5月,梁某某因外伤在台州市某医院住院治疗,因其外伤存在第三方责任,不属于医保基金支付范围,但梁某某通过编造外伤原因骗取城乡居民基本医疗保险基金共计20002.1元。根据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十八条、第九十四条,《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条之规定,温岭市医保局对梁某某作出如下处理:责令退回骗取的医保基金,暂停联网刷卡结算资格,并移交公安部门进一步立案侦查。

典型案例六:

经查,2022年3月路桥区李某某使用其姐姐李某的医保凭证,在台州市某医院住院治疗并享受医保待遇,骗取医疗保障基金共9527.47元。依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,路桥区医保局对李某某作出如下处理:责令退回医保基金9527.47元,并处三倍罚款;暂停其医保联网刷卡结算资格3个月;移送公安立案调查。

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