2022年，在市委市政府的正确领导下，台州医保以学习贯彻党的二十大精神为主线，以忠实践行“八八战略”、奋力推进“三高三新”为主题，全力打造具有台州特色的共富型医保，实干为先，担当作为，有力保障近600万人民群众基本医保权益。

一、2022年度重点工作推进情况

（一）强党建，坚定站稳医保政治立场。一是深化思想认识。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，落实“第一议题”学习制度，以“十个一”主题活动迅速掀起党的二十大精神学习热潮，建立健全贯彻习近平总书记重要指示批示精神闭环管理机制，扎实推动上级决策部署在台州医保落地见效。二是深化实践活动。扎实开展“医路有保 守护一生”党建品牌创建，注重项目领办赋能“强基工程”，办好群众“牵肠挂肚”医保事项。聚焦罕见病和天价药给普通家庭带来由绝望到希望的心路历程，会同椒江局拍摄的微视频《眸》，在第四届平安浙江“三微”比赛中取得第一名佳绩，荣获一等奖，选送第七届平安中国微视频比赛。三是深化清廉建设。全力创建“医路有保，清风护航”清廉医保品牌，列入第二批清廉台州清廉单元，由台市委办印发清廉医保实施方案。坚持依法行政，牢牢守住医保领域意识形态主阵地，自觉主动接受监督，提升干部履职能力。四是深化除险保安工作。实施除险保安—信访化解专项行动，加强矛盾源头化解，一体推进信访总量降低、积案化解清零和答复满意度提升。

（二）重统筹，全力打造共富型医保市域样板。一是全面夯实全民基本医保制度。落实基本医保市级统筹，按照全市“一盘棋”的理念，建立健全五大机制。开展市级统筹前医保基金专项审计，弥补城乡医保基金历史亏欠。做实重复参保清理，扩大灵活就业人员参保覆盖面，户籍人口参保率达99.94%，居全省第三。二是全面落实大病保险制度。扩大大病保险保障范围，将PET-CT等自付医疗费用纳入大病保险报销范围，全年减轻参保人员医疗负担约1亿元。三是全面健全因病致贫返贫防范长效机制。实现“主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底”闭环管理，牢牢守住全市8.98万名困难群众资助参保率和医疗救助政策落实率“两个百分百”。增强对困难群众基础性托底性保障，困难群众医疗费用综合保障率由2021年的83.41%提高至90.88%。全力化解92名困难群众高额医疗费用，其中单人化解费用最高达38.01万元。四是全面提升“台州利民保”商业补充医疗保险。落实省委提出的“将商业补充医疗保险作为建设共同富裕示范区重大改革项目加以推进”要求，建立“台州利民保”商业补充医疗保险，经过3次产品设计调整，待遇保障范围、受益面、赔付率大幅提升，2022年，全市共有12.28万人54.7万人次受益，受益人群覆盖率为4.61%；赔付金额2.41亿元，单人最高赔付59.63万元，资金赔付率为90.2%。

（三）增福祉，全力办好医保惠民实事。一是全力支持疫情防控保障。落实“两个确保”，率先推出“互联网+医保”，支付新冠疫苗及接种费用，先后5次降低新冠核酸检测和抗原检测收费标准，为11.69万家企业缓缴医保费。二是全力助力“浙有善育”。40多万灵活就业群体纳入生育保险保障范围，及时足额给付1.54万参保产妇新增延长产假生育津贴。新增癫痫、儿童孤独症2个门诊特殊病种。三是全域推进“长处方”政策落地。全市共服务慢（特）病患者274.42万人次，减轻患者医药负担超1.16亿元。四是全力支持国谈药品“双通道”管理。275个国谈药品全部纳入“双通道”管理，65家定点药店开通“双通道”直接结算服务，免除群众高额药品垫支和跑腿之苦，全年共惠及6万多参保群众配药113.36万人次。

（四）重协同，全力减轻群众医药负担。一是深化多元复合式支付方式改革。完善市级统筹背景下总额预算管理制度，深化住院DRGs支付方式改革，将中医医疗机构中治率纳入正向激励，及时准确做好分组、费用预拨和清算工作。二是深化药品耗材集中带量采购改革。常态化落实国家、省级组织药品耗材集中带量采购结果，10批次289种药品、5种耗材带量采购结果按期落地执行，全年减轻群众药械负担近10亿元。三是深化医疗服务价格改革。严格执行全市统一的医疗服务价格，71项医疗服务价格项目调整完善，进一步优化公立医疗机构收入结构。四是深化医保领域数字化改革。推进“智慧医保”应用场景开发，“医保基金精密智控在线”入选浙江省数字政府最佳应用；主协同推进的“浙里医保”入选省数字社会系统2022年度最佳应用。6个项目列入浙江省医保系统“一地创新、全省共享”应用试点计划，选送全省S3清单计划。

（五）严监管，坚决筑牢基金安全防线。一是开展诚信守法宣传。高质量开展基金监管集中宣传月活动，全市1862家定点医药机构公开医保诚信承诺，公开通报495起典型案例，强力推进“不敢违”。在黄岩、临海试点以医保医师信用体系建设为切入点，建立医保信用评价制度和积分管理制度，强力推进“不想违”。二是开展源头治理。制定《新增定点医药机构方案》《新增定点医药机构评估办法》，规范定点医药机构进、出机制。进一步细化医保经办全流程服务标准，提升经办内控防风险能力，强力推进“不能违”。健全大数据反欺诈风险控制体系，智能审核系统2022年共审核单据1237万条。三是开展欺诈骗保专项整治。开展骨科耗材、心内科、血液透析等重点领域专项检查，联合公安、卫健重拳打击各类恶意骗保行为，落实省级飞行检查，组织全市交叉检查，强化日常巡查，实现对全市1862家定点医药机构监督检查全覆盖。截至12月底，全市共查处违规定点医药机构646家，其中解除定点协议18家、暂停186家、约谈87家，移交司法机关2家，涉及违法违规金额6319.28万元。查处违法违规参保人668人次，涉及违法违规金额216.69万元，移交司法44人。全市共办理行政处罚案件45例。开展全市定点医药机构自查自纠，涉及违规医保基金1004.64万元。四是开展基金绩效评估。开展基金运行季度分析，委托第三方机构对落实医疗保障待遇清单制度、困难群众落实“两个百分百”等进行专项审计，调整完善医保基金绩效评价指标体系，基金绩效指标位列全省第四，荣获全省优秀单位。

（六）优服务，全力打造医保办事便捷城市。一是全面融入全国医疗保障一张网。仅用45天时间，顺利上线省“智慧医保”平台，实现省市县医保信息系统大统一。重拳整治网络非法外联现象，责令28家网络安全隐患机构整改。二是全力创建“医路有保，四级助跑”经办服务品牌，成功创成恩泽医院、天台平桥便民服务中心省级医保经办服务示范点，入选“‘十四五’全国医保经办优秀案例”。积极推进四级经办服务体系建设，打造医保经办“10分钟服务圈”。三是全面深化医保领域“最多跑一次”改革。大力推广应用医保电子凭证，平均月结算率达42%，居全省前三。切实推进医保事项网上、掌上“可办”向“好办”“易办”转变，网办率达100%。大力推进异地就医直接结算，实现全国范围内门诊住院免备案直接刷卡结算，2022年全市在省外住院直接刷卡2.99万人次，基金支付4.32亿元；门诊刷卡24.46万人次，基金支付3102万元。四是全面推进医保领域行风建设。落实“好差评”制度，开展医保经办窗口行风建设工作检查，提出整改意见206条。

一年来，虽然取得了一些成绩，但与党委政府要求、群众期待、高质量高水平医疗保障体系建设相比还有不少差距。医保制度还不够成熟定型；医保改革力度有待进一步提高；基金的监管网还织得不够密，“不敢骗、不想骗、不能骗”的绿色医保生态还没有真正形成；医保公共服务还存在短板，群众就医购药还存在不少堵点痛点。市域地区间存在不平衡，工作亮点、创新点需进一步凸显。

二、2023年工作思路

2023年，全市医疗保障工作的总体思路是：以党的二十大精神为指引，全面贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实省第十五次党代会、市六届二次党代会精神，坚决扛起忠实践行“八八战略”、奋力打造“重要窗口”、高质量发展建设共同富裕先行市的使命担当，牢固树立“以人民为中心”“以健康为根本”的发展理念，强改革、惠民生、重绩效、保安全、打基础，推动医疗保障制度更加成熟更加定型，全力打造基本医保“整体智治”新格局，在实现“两个全面”奋斗目标中贡献医保力量。

一是以新思路重塑“共富型”“现代化”医保制度体系。严格对照市级统筹质量评价和指标，建立审计闭环落实、基金绩效评价、市县考核责任、政策前瞻储备四大工作机制。健全因病致贫返贫防范长效机制，深入推进台州共富型医保“揭榜挂帅”医保精准防贫减贫项目，完善居家医疗服务、生育保险、重特大疾病等方面惠民保障举措。

二是以新举措擦亮民生优享金名片。打造“浙里慢病有保”应用场景，通过“互联网＋”医疗、医保、医药服务，提供健康信息一库共享、就医问诊一站办理、药品配送一键上门、慢病随访一体管理的“四个一”全周期服务新模式。推动国谈药品落地精细化管理，通过数据整合，建立参保群众、医药机构、医保监管“三位一体”数据中心，构建药品覆盖、高需药品、基金异常、社会评价监测预警机制，实现一触寻药、一键购药、一屏监管，为国谈药品保障机制长效落地增动能。开启异地就医免备案新体验，进一步扩大市内全国异地就医联网结算范围，深化医保异地就医结算改革，实现全国各省市参保人在台州异地门诊、住院费用直接刷卡结算。

三是以新招数推进医保改革攻坚。以数字化助力全域智治，推动“市级统筹”“病贫防范”“基金运行”“基金监管”“四级经办”等重点领域改革。持续深化医保支付方式改革，加强医保基金总额预算管理，建立DRGs考核奖罚机制，迭代升级住院支付方式改革，积极推行中医激励政策，完善医疗新技术支付管理办法。推进三级（区域、险种、医疗机构）总额预算管理模式下的门诊按人头基金支付方式改革，探索门诊支付改革与慢病、特病管理有效衔接的支付改革闭环管理路径。推进医疗服务价格改革，完善公立医院可持续的价格管理总量调控机制和价格动态调整机制，定期开展调价评估，稳妥有序调整。稳妥推进职工医保门诊共济改革。

四是以新手段坚决守好人民群众“救命钱”。健全基金监管三大机制，推动智能监控系统落地应用，实现数字化全方位监管。深化信用评价机制，探索将信用评价结果应用于总额预算、支付方式改革、协议管理及其它社会治理。强化打击欺诈骗保行为，建立大案要案查办专家库，逐步实现定点医药机构监督检查全覆盖，落细落实常态化小规模飞行检查制度。提升网络信息安全，实行定点机构网络分级、分域管理，数据信息异地双备，骨干网络双保险，构建以“医保+四大运营商+定点医药机构”为主体，集网络安全培训、检查、防范于一体的网络安全运维中心。

五是以新站位提升医保经办服务水平。紧盯营商环境优化提升“一号改革”工程，以医保领域小切口改革推进优质化服务、精细化治理，为优化营商环境积极贡献医保力量。完善四级经办服务体系，构建以横向到边—医保事项应纳尽纳、部门事项联办共享，纵向到底—市、县、乡、村四级及金融机构、基层医疗机构联动的四级医保经办服务体系。拓展“互联网+医保”应用场景，加大“浙里医保”应用推广，加强组织机构建设，规范业务运行机制，强化基金预算管理，全面高效开展内控监督检查工作。

六是以新要求筑好干部发展基准线。牢固树立政治机关意识，始终把政治要求贯穿开展医保工作的全过程各方面，提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。建立健全“第一议题”闭环落实机制，自觉对标对表，从中找方向、找思路、找办法，把理论武装成果转化为实实在在的工作成效。要紧跟省委、市委决策部署、紧贴医保工作实际，把清廉医保建设“施工图”变为“实景图”。