2023年，台州市医疗保障局根据市委市政府决策部署，围绕医疗保障制度建设、民生优享、改革攻坚、基金监管和服务提升等重点，稳步有序推进各项工作，“三医联动”改革实现提质增效新突破。2023年台州获批医疗保障服务精细化标准化管理创新省共同富裕示范区试点，首创门诊费用按人头基金因素法支付改革，推进医保基金监管基层综合治理省级试点建设。

一、2023年工作总结

（一）统筹兼顾抓重点，医保共富制度体系不断完善

一是市级统筹工作扎实有力。实行基本政策、待遇标准、基金收支、经办服务、定点管理、信息系统“六统一”，建立审计闭环落实、基金绩效评价、市县考核责任、政策前瞻储备四大工作机制。二是病贫防范机制健全完善。深化病贫防范长效机制，构建“主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底”闭环管理体系，梳理高额医疗费用困难群众，通过“台州利民保”积极开展帮扶化解，提升困难群众医疗费用综合保障率至90.45%。对全市困难群众医疗救助“两个百分百”落实情况开展第三方专项审计，确保困难群众100%资助参保、100%落实医疗救助待遇。三是商业补充保险稳步发展。持续打响“浙里惠民保·台州利民保”品牌，落实商保工作专班联席会议制度，明确将庞贝病、戈谢氏病等5个出生缺陷防治项目纳入“台州利民保”赔付清单，强化重点人群保障。丰富监管手段，开展第三方审计，完成2023年度投保考评工作，有效推动共保体成员单位绩效提升。四是医保惠民实事落实落细。助力“浙有善育”，落实统一规范的生育津贴支付政策，持续将灵活就业人员、失业代缴人员纳入生育保险覆盖范围，支持三孩生育政策，严格落实延长产假期间生育津贴支付。全省率先推出生育津贴“免申即享”，实现“零跑腿”领取生育津贴。推进民生“七优享”，高效有序完成3个重点指标、7项重点任务。

（二）聚力攻坚破难点，医保改革攻坚项目推进有力

一是深化医保支付方式改革。出台《台州市医疗保险门诊费用按人头基金因素法支付实施方案（试行）》，在全市范围内开展门诊费用按人头基金因素法支付工作。门诊费用按人头基金因素法支付获省局领导高度认可，相关做法已向国家局作专题汇报。全省率先完成2022年度DRG清算工作，得到国家医保中心肯定。二是开展口腔种植牙价格专项治理。制定不同等级公立医疗机构口腔种植医疗服务试行价格、单颗常规种植调控目标和全流程总价。全市有开展口腔种植服务的20家公立医疗机构和143家民营医疗机构全部纳入本次专项治理行动。全市种植体植入（单颗）数量28320颗，同比增长136%，共计减轻群众负担约1.4亿元。三是推动药品耗材集中带量采购制度改革。常态化落实国家、省级组织药品耗材集中带量采购结果，按时完成约定采购量，提升平台按时结算率，目前已落实400个药品、10批次耗材的采购任务。组织开展国家组织药品集中带量采购执行情况核查处置工作。对不报量、不采购中选产品而只采购高价非中选产品等情形进行分类处置，督促医疗机构严格落实优先使用集采中选产品的主体责任。

（三）持之以恒聚焦点，医保基金监管手段提质增效

一是加大打击力度严查欺诈骗保。始终把加强医保基金监管作为首要任务，将打击欺诈骗保等医保基金监管工作纳入地方政府工作考核，扎实推进医保基金使用常态化监管工作。二是推进基层综治促进重心下沉。推进温岭、临海医保基金监管基层综合治理省级试点建设，强化定点医药机构及其工作人员主体责任，突出部门综合协同，推进社会监督。三是加强部门联动形成监管合力。建立医保基金监管工作联席会议制度，联合卫健、市场监管等部门对定点医药机构实施“双随机、一公开”、市内飞行检查、专项检查等现场检查，加强与公安机关的协作配合，畅通行刑衔接，充分发挥各自监管优势，形成医保监管合力。四是实行信用管理实现预防为主。在全市全面推广医保医师12分制积分管理，促进医保医师诊疗行为合理化、规范化，进一步控制医疗费用不合理增长。通过医保医师管理进一步落实定点医疗机构监管主体责任，充分发挥医保医师基金守门人作用。

（四）突出特色增亮点，医保经办服务水平再上台阶

一是打造“一圈一图一网”，构建医保服务新格局。聚焦营商环境优化提升“一号改革工程”，大力推进医疗保障服务精细化标准化管理创新省共同富裕示范区试点工作。夯实“15分钟医保服务圈”，持续完善四级医保经办服务体系，、推广全省统一的“智慧医保”信息平台和“浙里医保”专区，将医保业务全部推送至网上经办，实现医保服务事项“网上办”“掌上办”可办率达100%、办结率达90%以上。二是深化便民惠企“六办”，重塑医保服务新体系。在全市范围推动实现下沉医保事项“就近办”，强化硬件配置“舒心办”，狠抓标准提升“规范办”，突出数字赋能“智慧办”，重塑就医模式“便捷办”，创新增值服务“暖心办”，切实把创新成果不断转化为更高的生活品质和更优的营商环境，进一步打响“医路有保 服务先跑”医保公共服务品牌。三是推进“互联网+医保”，提升医保服务新速度。今年来，全市二级以上定点医院医保移动支付开通家数达31家，"互联网+医保"定点医疗机构达15家；完成全区定点医药机构医保“信用付”机构1家（中心医院），医保电子处方流转机构65家、药店655家，电子票据区块链应用189家，进一步方便群众就医购药。做好异地就医结算服务，让群众在异乡更有“医靠”。进一步扩大门诊慢特病病种跨省直接结算联网范围，截至12月底全市共有145家定点医疗机构开通门诊慢特病跨省直接结算，全省异地定点开通率达到100%，跨省异地就医住院直接结算率达85.98%、全省第一。四是培育经办新型队伍，提升医保服务新水平。以岗位练兵比武活动为抓手，全力打造医保精品课程体系，并面向全市医保系统、定点医疗机构、医保基层协管员开展定向宣讲和“实操式”跟班培训，推动业务理论和实践经验深度融合，切实提升医保从业人员业务素养。以家庭医生签约付费医保基金分担机制为切入点，推动家庭医生成为“医保管家”，驱动医保政策和群众需求精准对接、高效耦合，推动“人找政策”向“政策找人”转变。

（五）驰而不息筑基点，全面从严治党体系迭代升级

一是主题教育走深走实。坚持以理论学习起步，注重“书上得来”与“实践躬行”相融合，建立原原本本学、循迹溯源学、专题研讨学、“每周一学”等多种学习方式，持续加强理论学习。紧紧围绕“如何回答好习近平总书记‘医保三问’”，深入困难多、矛盾多、问题多的医疗机构、基层便民服务中心和人大代表基层联络站等开展调研，全面梳理汇总调研情况，进行复盘分析、解剖麻雀、举一反三。组建“台州利民保”投保宣传突击队，深入机关事业单位、学校、医院、社区开展政策宣讲，充分发挥党组织战斗堡垒作用和机关党员先锋模范作用。台州主题教育四下基层相关工作做法获国家医保局肯定推广。二是清廉医保建设稳步推进。始终把清廉医保建设摆在重中之重位置，坚持以“医路有保，清风护航”品牌建设为目标，全面推进“八大清廉体系”建设。精心绘制一图三单,梳理医保权力事项，排查廉政风险点，制定相应防范化解措施。抓准关键节点，规范定点医药机构进出机制，制定《新增定点医药机构方案》《新增定点医药机构评估办法》，签订政商合作清廉承诺书，进一步压缩自由裁量权。强化与卫健部门的沟通协作，建立良好的“三医联动，清廉共建”机制。加大宣传力度，厚植廉洁文化土壤根基，以“清声廉语”、“清泉涤尘”、"清风徐来”为主题，深开展主题知识答题、廉洁家书征集、宣传视频拍摄等活动，开展“医保+学堂”讲座20场次，组织发动3万余人参与相关活动，全市清廉医保建设氛围进一步浓厚。三是基层党的建设焕发活力。党组书记领办“红色先锋助力口腔种植医疗服务提质降费”专项治理行动，党支部书记领办“医路有保、四级助跑”医保公共服务基层优质共享项目。组建“台州利民保”投保工作党员突击队，在集中投保期内开展政策宣传进机关、进基层、进机构、进园区“四进”行动，主动送政策上门，充分发挥党员先锋模范作用。

二、2024年工作思路

全面贯彻落实党的二十大精神和中央经济工作会议精神，完整准确全面贯彻新发展理念，认真落实省委市委年初系列会议精神，紧紧围绕“凝心聚力抓党建、精益求精强管理、一心为民优服务”的主题主线，聚焦“稳立进”，坚持“创改开”。

（一）统筹质与量，进一步推进医保制度“共富惠民”

一是加快构建长期护理保险制度。对照省民生实事“全面推行长期护理保险制度，新增参保人数2000万人以上”任务要求，统筹建立健全参保缴费、需求评估、服务供给、待遇支付、运行管理等方面有机衔接的长期护理保险制度体系，着力做好参保资金筹集、失能评估开展、承办机构选定、运行模式确定等具体工作，为长期失能人员的基本生活照料提供服务保障。二是深化“台州利民保”集成改革。在巩固投保率的基础上，扎实推进“台州利民保”可支持发展，稳步扩大保障范围，持续发挥利民保病贫防范机制创新作用，进一步加强保障。三是健全完善病贫防范长效机制。强化部门联动、加强部门协作，充分发挥托底保障功能。鼓励各地探索符合台州实际的病贫防范长效新手段、新举措，让任务不再分解至各县（市、区）。四是助力打造生育友好型社会。根据《浙江省生育保险办法》，加大医保政策支持力度，推进出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障，落实孤独症门诊治疗享受住院医保待遇，提升其康复救治和医疗保障水平。五是推进基本医保参保扩面。积极推进基本医疗保险制度覆盖全民，确保完成今年全市参保600.25万人的目标任务。深入挖掘扩面潜力，落实好持居住证人员参保政策。简化基本医保参保管理经办规程，优化参保缴费服务流程，避免漏保、断保、脱保、选择性参保、投机性参保等情况。适当提高城乡居民医保筹资水平。

（二）把握立与破，进一步推进医保改革“迭代深化”

一是加强总额预算管理。保障总额预算的全面刚性执行。全面推进清算工作，算清明细账，实现全市“一盘棋”，为2024年度医保基金总额预算管理打下扎实基础。加强与医药机构的沟通交流和业务指导，强化统一管理，明晰清算口径，保障数据质量，促进医疗机构业务水平提升。二是深化DRG支付方式改革。结合台州实践优化DRG实施细则，细化床日准入标准、点数测算办法。常态化开展病案交叉检查，落实DRG点数付费评价实施细则，多维度对DRG付费医院进行绩效考核。支持弱势学科发展，探索创新医药技术医保支付激励管理办法，开展创新医药技术申报和支付。三是优化门诊费用按人头基金因素法支付。深化优化实施门诊费用按人头基金因素法支付，健全支付、监管指标体系，全力关注进程，密切跟踪每一个业务环节，适时开展评估评价，实现门诊费用按人头付费试点迭代升级。四是稳慎推进职工门诊共济保障改革。2024年，全省改革方案明确各地统一政策口径，同步实施职工门诊共济保障改革，持续释放改革红利。强化正面宣传引导，严密网络舆情监测，确保这项国家改革平稳落地。五是继续推进医疗服务价格改革。围绕多元目标诉求建立健全医疗服务价格形成机制，配合省局做好国家医疗服务价格改革省域试点，加快推进长三角医疗服务价格一体化管理进程。

（三）突出优与快，进一步推进经办服务“暖心便民”

一是办好2024年度市政府民生实事。扩大村、镇两级医保经办服务事项，建强基层医保经办队伍，发挥典型示范引领作用，提升经办服务精细化标准化水平。二是创新医保服务模式。迭代“医保地图”，上线更多村（社区）医保服务网点。探索数智咨询，打造“全时在线、服务多元”的医保数智咨询服务平台。持续优化惠企服务，推出医保无感联办。深化全省通办，全面构建通办服务新格局。三是深化异地就医直接结算。实现异地就医定点医院覆盖率达100%，持续扩大零售药店异地结算范围，实现省内异地药店购药直接结算和个人历年账户家庭共济跨域直接结算，扩大门诊慢特病种跨省联网结算定点医疗机构数量。四是拓展医保基层服务网点。深化医银合作、医医合作，推行医保到企，实现企业和参保群众医保政策园区问、医保业务园区办、医保药品园区购、医保服务园区享。

（四）统筹管与育，进一步推进基金监管“利剑高悬”

一是构建“医保安全体检综合监管”体系。积极推进“八查”行动，实现线索精准发现、常态监督检查、闭环纠偏整改、源头综合防范，打造医保基金使用全流程闭环管控体系。二是全覆盖推进常态化监管。建立安全体检综合巡查制度，对定点医药机构医保基金使用各环节开展“体检式”巡查。常态化开展飞行检查，组织开展日常检查、专项整治，强化医保部门内部联动，加大打击和整改力度。三是健全完善基金监管体制机制。积极推进大数据反欺诈试点，探索建立住院数据大数据反欺诈数据分析模型，加强风险识别，提升精准打击能力。深入推进医保基金监管基层综合治理试点，提升基金监管工作规范化制度化水平。四是建立健全医保基金使用主体信用管理机制。强化医保医师信用管理，完善医保基金机制，引导医务人员自觉规范“处方笔”。针对定点医药机构，探索建立完善星级评价体系，在检查频次、违法违规处置上等予以裁量考虑。