张雯菁、江再智等2位委员：

你们在台州市政协五届四次会议上提出的关于《关于提高特殊门诊报销待遇的建议》（第2020219号）的提案收悉。经研究，现答复如下：

一、关于门诊特殊病基本情况

门诊特殊病制度是我市基本医疗保险制度的重要组成部分，参保人员患门诊特殊病种，其门诊治疗所产生的医疗费用，按住院标准予以结算，减轻参保人经济负担，减少因病致贫。

2001年,我市建立职工医保门诊特殊病制度。2016年，出台了全市统一的基本医疗保险门诊特殊病政策，将恶性肿瘤、尿毒症透析治疗、组织或器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、糖尿病合并并发症、高血压病合并并发症、慢性病毒性肝炎、帕金森病、矽肺病、肺结核、慢性肾功能不全(非透析治疗)和冠心病血运重建术后等16种病种纳入基本医疗保险特殊病种门诊管理。2018年，又将支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、阿尔茨海默病、黄斑变性眼内注射治疗4个病种纳入了全市基本医疗保险门诊特殊病种，并建立健全门诊特殊病处方管理制度，允许一次处方医保用药量可根据病情需要放宽至12周。历经4次增补后，目前我市已有恶性肿瘤、尿毒症透析治疗等20个病种列入门诊特殊病种范围,病种数量位居全省第二位。其待遇保障为参保人员特殊病种门诊治疗发生的医疗费用，以医保年度为一个结算周期，并计入当年度住院最高可报费用内，不设起付线，报销比例按照参保类型和医疗机构等级的不同，最低的可报70%，最高的达91%，待遇居全省前列。2019年，全市门诊特殊病基金支付8.46亿元，同比增长34%，呈高速增长趋势，对基金平衡压力加大。

二、关于门诊特殊病待遇调整情况

2020年3月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），这是党的十九届四中全会后首批出台的重大改革方案之一，是首份以党中央、国务院名义印发的医疗保障制度改革文件，为当前和今后一段时期的医疗保障工作指明了方向，提供了根本遵循。《意见》第五条明确要求实行医疗保障待遇清单制度。制定待遇清单既是建立公平适度保障的标准，也是科学规范管理全民社会医疗保险的基础、严格执行基本医疗保险支付的项目和标准的依据。既能防止保障过度，又要防止保障不足，包括统一各地的基本药物报销目录。未来将保证各地区未经批准不得出台超出授权范围的政策，在中央的领导下实施统一的医疗保障制度。一改过去中国31个省市各有不同的医疗保险和大病保险的药品报销目录和基本药物目录的局面，造成医保待遇的不公平。

你们在建议中提到的将尿毒症患者的透析费用不拆分一并列入甲类报销标准和把罗盖全和左卡尼丁纳入特殊门诊报销范围的建议，有利于增强参保患者的幸福感、获得感，但按照《意见》规定，台州没有调整和制定医保目录的职权，我们可以召集医疗专家、企业、参保患者等代表召开研讨会，对你们的建议进行研究评估，并积极向国家反映和建议。

三、关于大病保险待遇情况

2001年，职工医保制度建立了重大疾病医疗保险；2014年，全面建立城乡居民大病保险制度；2015年，建立职工大病保险制度。2018年，职工大病保险制度和城乡居民大病保险制度整合为统一的大病保险制度，实现市级统筹，基金统收统支。保障待遇为2万元以上至5万元部分，由大病保险基金承担60%；5万元（含）以上部分，由大病保险基金承担65%，不设封顶线。贫困人口大病保险起付线降低50%，支付比例提高5个百分点。

2019年我市大病保险基金支出24138.87万元，待遇享受人次125824人次，享受人数22337人，平均报销比例63.7%，待遇居全省前列。通过大病保险，解决了很多大病治疗手段所涉及高值药品仍未纳入现有基本医疗保险目录，基本医疗保险不能报销的高值癌症治疗类的靶向用药的医疗费用，大大减轻患者家庭的经济负担，减少因病致贫、因病返贫的情况发生。

感谢你们对医疗保障工作的关心和支持！

联系单位：台州市医疗保障局        联系人：李  峰

联系电话：88513302                邮  编：318000

台州市医疗保障局        

2020年8月28日