汤小勇、葛浩亮、王再立、庞荣华、许指霞等5位代表：

你们在台州市六届人大三次会议上提出的关于《关于台州利民保政策的建议》（天第25号）的建议收悉。经研究，现答复如下：

一、实施“台州利民保”的背景和意义

2020年，中共中央国务院出台《关于深化医疗保障体制改革的意见》，明确要加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品的供给，提高健康保障能力。同年，省医保局等四部门《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》，明确要建立面向全体医保参保人员的医疗补充医疗保险。2021年，市医保局会同市财政局、银保监台州分局、市税务局，结合台州实际，联合出台《台州市商业补充医疗保险实施方案》，在全民医疗保险制度基础上建立广覆盖、可衔接、可持续的商业补充医疗保险制度——“台州利民保”。

“台州利民保”按照“政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”的要求，具有着力保大病、参保零门槛、病史无限制、报销结算“一站式” 等特点，能够有效缩小不同人群、不同区域之间医疗费用支付能力差距，破解因病致贫返贫问题，是补充健全基本医疗保障体系、进一步解决群众“看病难、看病贵”问题的重要组成和有益探索。

今年以来，深化惠民型商业补充医疗保险被列入我省高质量发展建设共同富裕示范区重大改革“1+5+n”中的重要突破性抓手和重大改革项目，同时列为全省公共服务“七优享”工程“病有良医”领域重大任务，要求到2027年，惠民型商业补充医疗保险投保率达70%以上。

二、我市工作开展情况

（一）多措并举提高投保率。一是主要领导高度重视。市委市政府领导多次听取工作汇报，并在全市各类会议上提到要深化“台州利民保”。市委书记指示“要多渠道加强宣贯力度，提高参保率”，市政府分管领导亲自召开全市“台州利民保”工作动员部署会。二是政府部门协力推广发动。市级部门、新闻媒体和商保共保体协同宣传，召开2023年度“台州利民保”新闻发布会，市级层面“台州利民保”项目推进会，做客12345阳光热线，派员参加“台州利民保”公益大直播等，提升产品的公信力和政府影响力。三是市县联动合力开展宣传。分别制定市、县宣传方案，矩阵式配置宣传资源。积极开展县市区理赔案例系列宣传，创新动漫版案例宣传，结合“阿福讲白搭”等知名栏目，增补宣传车资源投放线下宣传，提升群众知晓率。组建基层宣讲员队伍，及时宣传待遇优化政策，持续开展“台州利民保”政策宣传日活动，进村入企宣讲累计1083场次，发放宣传资料111.8万余份。

（二）优化理赔提高保障待遇。一是待遇不断提升。将责任二起付线降至1000元，每档报销比例提升20%。自费药品种类从537种药品扩大到1860种。放宽特药购买渠道，将二级公立和三级医保定点医疗机构院内购买特药（不限地域）纳入报销范围。二是保障不断扩面。全省率先将出生缺陷防治项目纳入“台州利民保”赔付清单，包括庞贝病、戈谢氏病、血红蛋白尿症和非典型溶血尿毒症综合征、RET融合阳性甲状腺癌、血友病等5个项目，进一步减轻出生缺陷儿童家庭经济负担。三是困难兜底保障。《浙江省医疗保障局关于全力做好困难人员高额医疗费用化解工作的通知》要求切实做好困难群众高额医疗费用（医疗费用年度个人自负超5万元）化解工作。“台州利民保”明确对困难群众实行困难兜底，医药费用5万元以上部分全额报销。2023上半年，“台州利民保”共为近5万人减轻医药费负担1.06亿元，资金赔付率达41.79%。

（三）科技赋能提升服务体验。一是增设线上服务功能。开通新生儿投保、当年度理赔金额查询、在线退保、团单预约等线上服务功能，减少群众跑腿办事。二是设立服务专线。结合“台州利民保”理赔实际问题形成《“台州利民保”理赔百问百答汇编》，统一培训话务专员，设立服务专线并对外公布，及时受理商保赔付过程中的咨询与问题。三是调整发票展示内容。修改发票版本，将“台州利民保”字样直接体现在发票上，报销金额更加直观。目前，市内发票已全部完成调整工作。

（四）监督指导增强公信力。一是建立全市商业补充医疗保险联席会议制度，定期听取“台州利民保”运行情况汇报，梳理解决“台州利民保”相关问题。已召开联席会议三次，研究解决2023年保障方案调整等关键性问题，研究讨论后以会议纪要形式落实解决。二是丰富监管手段，通过招投标委托第三方机构对全市2022年度“台州利民保”项目进行审计，接受社会公众监督。三是组织实施2023年度“台州利民保”投保考评工作，对投保完成情况、人员队伍建设、工作配合度等指标进行考评并通报，在整改中有效推动共保体成员单位绩效提升。

三、取得的成效

“台州利民保”2023年度投保人数272.58万人，投保率47.04%，较去年提高1.63个百分点，其中带病体参保率为82.7%。自实施以来，“台州利民保”待遇保障不断升级。2022年度，4987名困难群众通过“台州利民保”报销共计1583.19万元，覆盖率5.27%，高于普通人群0.67个百分点。2023年度，困难群众医疗费用自付超5万元部分由“台州利民保”100%化解。困难群众医疗费用综合保障率不断提高，2023年上半年综合保障率已达到87.2%，高出省定年度目标（82%）5个百分点。2022年，全市共有12.28万人54.7万人次受益，受益人群覆盖率4.61%；赔付金额2.41亿元，单人最高赔付59.63万元，资金赔付率高达90.2%，充分凸显出商业补充医疗保险梯次减负功能，为切实降低因病致贫返贫风险、推进共同富裕建设提供制度保障。

“台州利民保”项目入选2021年度全市“牵肠挂肚”改革最佳实践案例，2022年度获台州市“九富”最佳实践案例（第一批）名单一等奖。

四、下阶段工作

你们在提案中提出的意见建议，对我市进一步优化“台州利民保”具有较强的针对性和建设性。下一步，我们将从以下四方面持续推进“台州利民保”发展。

（一）进一步加强部门间协作。建立健全多部门联动协作机制，加强跨部门制度衔接及经办服务统筹协调。建立健全防范化解因病致贫返贫信息共享、动态监测和精准帮扶机制，切实织密扎牢民生兜底保障安全网，防止因病致贫返贫现象的发生。

（二）进一步拓宽惠民保保障范围。按照“基本+补充”的理念，逐步把长期护理保障等纳入“浙里惠民保·台州利民保”保障范围。探索将准政策性长期护理保险项目纳入“台州利民保”，实现与长期护理保险有机衔接，为全市参保人员提供多元化医疗保障服务。

（三）进⼀步提升服务能力。指导商保公司持续开展经办人员专业提升技能和服务标准化等培训，多途径了解和掌握各地业务经办情况，发现问题及时指导整改，提高理赔经办人员综合素质和专业能力。深化服务方式改革，创新升级“台州利民保”增值服务。

（四）进一步落实监管举措。加强对商保公司产品设计、资金存放、运营安全、落实清单管理制度等实施监督管理。持续开展第三方审计，接受全社会监督。定期召开联席会议，破难点、通堵点，确保全市上下政策、经办衔接有序、流程通畅。

（五）进一步加强宣传引导。定期发布“台州利民保”典型案例、政策解读等内容，组织开展大额理赔人员走访慰问活动。通过咨询热线、监督投诉电话、公众号投诉信箱、政策咨询日活动等多渠道响应投保人诉求，解答疑问，提升宣传质效，不断增强投保人员获得感、幸福感。

感谢你们对医疗保障工作的关心和支持！

联系单位：台州市医疗保障局       联系人：王宇星

联系电话：88513302               邮  编：318000

台州市医疗保障局

2023年7月25日