陈主锐、赵志兵、周兴、徐华青等4位代表：

你们在台州市六届人大四次会议上提出的关于《关于规范有序发展商业补充医疗保险的建议》（黄第2号）的建议收悉。经研究，现答复如下：

2021年，根据上级有关要求，台州按照“政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”原则，建立面向全市基本医保参保人员的商业补充医疗保险制度，推出“浙里惠民保”（台州利民保），通过招投标方式选定以人保财险为主承保单位的5家保险公司作为共保体，共同承担保险责任。运行两年多，台州“浙里惠民保”已累计为群众减轻医药负担5亿多元，每年赔付率均在90%以上，基本实现与基本医保紧密衔接，发挥梯次减负作用，有效防范化解因病致贫返贫风险，逐渐被群众认可并接受。

一、我市“浙里惠民保”工作开展情况

（一）2024年投保工作开展情况。一是市县两级政府部门、共保体合力开展宣传，矩阵式配置宣传资源，积极倡导“人人为我、我为人人”的健康保障理念。二是通过台州“阿福讲白搭”等栏目、台州日报APP等渠道开展各县（市、区）理赔案例系列宣传，送赔款上门，扩大宣传影响力，提升群众知晓率。三是开展全市巡回宣讲，结合医保强基培训计划，制定巡回宣讲方案，组建市级讲师团，分阶分层开展宣讲活动。全市2024年度投保人数310.96万人，投保率53.58%。

（二）待遇保障方案优化情况。一是扩大保障范围，自2023年起，将合理自费费用保障起付线下调至1000元，自费药品种类扩大至1860种。放宽特药购买渠道，同时将5种出生缺陷药品纳入特药保障范围。二是实行长缴多得，自2023年起，对连续参保人员的保障责任二和保障责任三提升报销比例，连续2年参保提升2个百分点，连续3年参保提升5个百分点。三是提供高额倾斜，对连续参保2年以上的人员，增加责任四高额费用保障，对高额医疗费用人群进行再保障。四是兜底困难群众，根据“浙里惠民保”资金赔付情况，进一步化解困难群众就医费用，降低困难群众因病致贫返贫风险。

（三）服务质量提升情况。一是多渠道答疑解惑。设立政策咨询日，确定每月18日、28日为“浙里惠民保”政策咨询日，市县共保体单位分别设点开展政策咨询服务，现场解答群众政策、理赔等方面问题。设立“浙里惠民保”客户服务专岗，安排业务骨干解释答疑，提升政策知晓率。二是优化线上功能。在“台州利民保”公众号上增加个单预约、线上理赔预审资料上传等功能。每月定期更新理赔金额数据，参保人可自主查询本年度内的理赔金额情况。理赔预审资料上传功能实现远程理赔资料影像递交，避免理赔多次跑。

（四）相关部门监管举措。一是建立全市商业补充医疗保险联席会议制度，定期听取“浙里惠民保”运行情况汇报，梳理解决“浙里惠民保”相关问题。二是丰富监管手段，每年通过招投标委托第三方机构对上年度“浙里惠民保”项目开展审计，公布审计结果，接受社会公众监督。持续督导落实《关于深化浙江省惠民性商业补充医疗保险改革的指导意见》等相关文件要求，加强信息披露、跟踪检测和运行分析。三是组织实施“浙里惠民保”投保考评工作，设置投保完成情况、人员队伍建设、工作配合度等指标，开展考评并通报，督促共保体成员单位绩效提升。

二、下阶段工作计划

一是健全政府部门职责。进一步明确政府部门推动型的角色定位，在制度顶层设计、赔付规则确定、资金监管等方面发挥好指挥棒的作用，在责任范围内支持商保公司进村入户宣传。

二是完善投保工作模式。以市场化运作为主，充分发挥商保公司的市场主体作用，在产品设计、运营管理、赔付清单制定、经办服务等方面充分发挥市场主体的活力和优势。

三是聚焦惠民保障。稳定投保率，巩固当前不低于90%的赔付率，让参保人群更有获得感，进一步提高赔付人群覆盖面、惠及更多人群。

四是营造良好氛围。加强针对性宣传引导，畅通咨询渠道，用身边人身边事讲好“浙里惠民保”故事，扩大社会影响力和公信度，提高群众认可度，营造良好社会氛围。

感谢你们对医疗保障工作的关心和支持！

联系单位：台州市医疗保障局       联系人：王宇星

联系电话：88513302                  邮    编：318000

台州市医疗保障局           

2024年7月8日