今年来，在市委市政府的正确领导下和省医保局的精心指导下，我局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神、二十届三中全会精神为指导，紧紧围绕“凝心聚力抓党建、精益求精强管理、一心为民优服务”这一主线，坚持重点工作夯基、专项工作攻坚、试点工作破题、课题研究探路，质效型医保管理模式取得实效。

一、2024年工作总结

（一）围绕共同富裕，持续完善医疗保障制度体系。一是推进长期护理保险制度建设。成立全市推进长期护理保险制度建设工作小组，多次对全市长护险对象数量分布、评估和护理服务机构及人员底数全面开展摸排，精准掌握底数。出台《台州市长期护理保险制度实施意见（试行）》，成立市级失能等级评估委员会，建立市县两级失能等级评估专家库，邀请省内失能等级评估专家授课，组织开展失能等级评估培训。指导县（市、区）开展失能人员等级评估、护理机构定点和第三方服务招投标，做好长护险基金管理，推动长护险工作顺利落地。二是商业补充保险稳步发展。完成台州“浙里惠民保”第二轮招投标工作，指导共保体制定2025年度待遇保障方案，有序开展投保缴费。完善商业保险服务标准体系，推进惠民型商业补充医疗保险服务规范省级标准研制工作。三是医保惠民实事落实落细。将国谈药品全部纳入“双通道”管理，全市三级公立医疗机构“双通道”药品配备率100%达到国家规定。全力推进省民生实事项目，目前“实行全市医保参保人员一地签约、共享基层门诊签约报销比例不低于50%”等4项已全面完成，超额完成长期护理保险新增参保任务。

（二）深化医药改革，持续促进三医协同发展和治理。一是深化DRG支付方式改革。顺利完成2023年度DRG清算工作，进一步优化总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革，构建数据脱敏、病案初审、疑议反馈、专家复审全流程控制体系。二是优化门诊因素法支付。全面实施总额预算管理下的门诊费用按人头基金因素法支付，实现总额管理从单个机构预算向区域总额预算转变，激发定点医药机构规范行为、控制成本的内生动力。

（三）强化基金监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势。一是配合做好国家飞检工作。配合国家医保基金飞行检查组完成现场检查，紧盯后续整改，强化闭环落实。二是推进全市定点医药机构安全体检综合巡查。按照分级负责、全面覆盖、查改并重、依法依规原则，构建“敢于管”“精于管”“共同管”格局，强势推进基金安全体检综合巡查。组织召开全省医保基金安全体检综合巡查现场会，并在会上作经验交流。三是加强日常监督检查。开展“基金监管同参与 守好群众救命钱”主题集中宣传月活动，以“双随机、一公开”方式重点检查一级及以下定点医疗机构。探索医保基金监管基层综合治理省试点工作，强化定点医药机构及其工作人员主体责任、突出部门综合协同、推进社会监督。四是推进医保协议精细化管理省级试点。迭代升级医保服务协议，实施分类管理，将定点医药机构分为医疗机构（有住院业务）、医疗机构（无住院业务）、零售药店三类开展协议管理。创新协议记分制管理，深化医保支付资质人员管理，落实医保医师12分计分制动态考核制度，以信用管理实现预防为主。

（四）优化公共服务，持续实施增值化改革。一是推进台州市医疗保障服务精细化标准化管理创新省级共富试点建设。认真落实市政府民生实事，下放医保服务事项至镇村，持续完善以市县经办机构为枢纽，以乡镇（街道）、村（社区）医保服务协办点为阵地的四级医保经办服务体系。推进“医银合作”、“医企合作”、“医医合作”，构建台州本地家庭签约医生、乡镇街道医保协办员、医银合作队伍三支“医保管家”队伍。二是升级推广医保地图。以医保宣传可及性省课题研究为契机，推广医保地图，直观展现医保服务网点、两定机构等地理位置，做好与“浙里办”的办事链接，为群众提供更加便捷精准的医保服务。三是深化“医保+互联网”建设。推广生育津贴“免申即享”，“无感办”占比居全省第一。持续深化异地就医结算工作，异地结算定点医院开通率达100%，跨省异地就医住院直接结算率居全省第一。试点医保“刷脸支付”，解决老年群体“数字鸿沟”问题，防范冒名就医行为。四是推进医保领域“高效办成一件事”。迭代“出生一件事”“退休一件事”，协同做好企业开办、变更、破产注销等“一类事”的参保变更、缴存核查及注销等事项无感落地。

（五）聚焦强基固本，持续强化自身建设。一是以干部教育凝心铸魂。认真组织学习二十届三中全会精神，在坚持全面学习、全面把握、全面落实三中全会精神上下功夫、重行动、见真章，切实增强医保改革的系统性、整体性、前瞻性。以党纪教育为契机，深化“每周一学”制度，对照党规党纪查不足，深挖思想根源找症结，不断把学习成果转化为推动中心工作的强大动力。全力以赴配合做好省人大医保专项监督和市委巡察工作，开展“五进五看”活动，加强与“两代表一委员”、两定机构、医药企业和参保群众的联系沟通。二是以清廉医保建设强化担当。深化干部作风建设，坚持把廉政与勤政、干净与干事统一起来，推动清廉医保“八大体系”建设螺旋上升，进一步完善和健全廉政风险防控机制，全面推动全市清廉医保项目库、问题库建设，形成干部“想管、敢管、能管、勤管”的监管氛围。三是以问题集中整治赋能发展。深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治，聚焦民生领域痛点难点，梳理分析问题根源，市县联动推进集中整治。

二、2025年工作思路

2025年，市医保局将认真学习贯彻党的二十届三中全会、省委十五届六次全会和省市新春第一会精神，聚焦“一个首要任务、三个主攻方向、两个根本”要求，深入推进“三大牵引性抓手”，紧扣主业抓落实、突出重点抓突破、围绕创新抓特色，抓好以下六个方面的重点工作。推动“三个提升”，优化完善医保共富体系。不断优化完善各项医保制度，推动提升医保参保扩面水平、长护险落地运行水平和多层次医疗保障水平，实现用制度本身引人、精准手段找人、待遇服务留人，推动群众从“要我保”向“我要保”转变。推进“三项改革”，迭代升级三医联动改革。不断推进医保支付方式改革、职工医保门诊共济改革和医疗服务价格和集中带量采购等改革等医保改革迭代深化，在医保改革中综合平衡医保基金提绩效、医院服务提质量、群众患者减负担之间的关系，致力架起三方共赢连心桥。用好“三把利剑”，打造骗保“零容忍”城市。坚定扛起“对每一分钱负责”的使命担当，深入开展安全体检综合巡查，深化医保协议精细化管理省级试点，严厉打击各类欺诈骗保现象，全力打造“不敢骗”“不能骗”“不想骗”的基金监管生态。加快“三个融合”，探索业财一体化管理新路径。通过加快“医保基金管理和使用为核心，基金财务与医保业务同步”理念融合，加快基金支付业务财务闭环管控等业务融合，以及加快医保业务、财务与信息化建设的深度融合，构建反应灵敏、分析准确、风险可控的基金运行模式，探索“双向奔赴，和合共融”的业财一体化管理路径，进一步提升基金安全强度、流转速度、决策精度和服务温度。用好“三个模型”，抢抓数智赋能蝶变机遇。聚焦全要素智慧医保创新赋能，厚植信息数据应用的基础支撑，借力智能化大模型技术，通过用好“四个一”模型，深入推广省局相关应用场景；通过搭好大数据反欺诈模型，协助省局推进国家试点工作；通过搭好国谈药品治理模型，加强异常数据预警管控，推进治理转型、经办转向、数据转化和监管转变。提升“三个素养”，打造“六干”型医保铁军。聚焦新时代医保铁军“五个最”目标，大力弘扬“六干”精神，推进党建赋能引领发展，提升医保队伍的政治素养、业务素养和团队素养，努力打造一支忠诚干净担当的高素质专业化医保队伍，确保医保事业不断乘风破浪、行稳致远。